Этические проблемы на современном этапе развития медицины. Ятрогения.

Многие постулаты Гиппократа входят в противоречие с современными понятиями о добре и зле, благе и вреде. Существуют проблемы в вопросах сохранения врачебной тайны, сообщения пациенту истинного диагноза его заболевания («святой лжи»), эвтаназии, суицидов, патернализма, реконструкции личности при психотерапии, согласия на лечения, отношения к экстрасенсорике.

1. Проблема конфиденциальности –неразглашения врачебной тайны (интимных сведений, которые стали известны медицинским работникам в процессе обследования и терапии пациента).

Выдержка из клятвы Гиппократа: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

Проблема заключается в том, что больной может представлять общественную опасность в плане совершения преступления против близких ему людей или общества в целом, а врач ограничен рамками сохранения врачебной тайны, чтобы предотвратить преступление. Ранее этот вопрос однозначно решался в пользу общества, теперь же количество этих ситуаций законодательно ограничено лишь случаями непосредственной опасности для окружающих. Однако за рамками этой ситуации остаются другие: сообщения родственникам без согласия больного характера его заболевания (например, шизофрении). Где здесь большее благо, для жены или больного? Данная ситуация должна разрешаться в пользу пациента, информацию о его заболевании, лечении, прогнозе и т. д. следует сообщать только по его доброй воле.

2. Проблема информирования пациента о диагнозе его болезни.

Выдержка из клятвы Гиппократа: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».

Например, онкология! Считается что правда о диагнозе может нарушить адекватное проведение терапии из-за отрицательных эмоций пациента вплоть до суицида. Неопределённость же может нести защитные психологические функции. По данным А. Реск при поступлении в онкологическую клинику менее 10, 0% больных не знали о своём диагнозе, остальные пришли к этому самостоятельно. А.Ш.Тхостов: «В сущности сообщение больному диагноза не снимает неопределённости, а переносит её в другую, ещё более важную сферу: в неопределённость прогноза, который в онкологии не может быть окончательным и достаточно определённым». И в такой ситуации лучше, если больной будет не до конца знать, что с ним, чем зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить. Т. о. в литературе преобладает трактовка адаптивного влияния неопределённости для онкопациента,затрагивающая диагноз, прогноз и прочие сопутствующие события, учитывающая ситуативное влияние информированности пациента на его психологический статус.   

Приведём ещё несколько проблемных вопросов подобного рода:

· Как поступить в ситуации усыновления, когда через 5 лет после этого психиатр устанавливает психический дефект у ребёнка? Сказать родителям правду, тем самым спровоцировать возврат ребёнка в детдом или не сказать, умолчав об истинном диагнозе заболевания? Что будет нравственно, а что нет?

· Как поступить в случае, когда пациент требует ему дать полную информацию о психической болезни? Этически оправдано сообщение ему об этом, но только в форме, которая не ухудшит психическое состояние пациента.

· Что делать в случае, если лицо с психическим заболеванием занимается политикой или занимает важный государственный пост? А если это шизофрения или психопатия? Надо ли скрывать диагноз от родственников и ближайшего окружения? Если нет, то кого из них следует включать в список разглашения? Сообщать только диагноз или аргументы для его доказательства? Что вообще следует из диагноза? Диагноз – это основание для лишения поста или нет? Очевидно, что законодательный подход к этому вопросу неперспективен и нецелесообразен!

3.Проблемаэвтаназии (добровольного, безболезненного лишения себя жизни). Ряд судебных процессов, прокатившихся по Европе в последние годы, указывает на то, что отношение общества к ней далеко не однозначно.

В сравнении с проблемой эвтаназии в психиатрии более остро стоит вопрос о «добродетели при сохранении жизни и возможности продолжать свой род умственно отсталым и лицам с врождёнными отклонениями». С каждым днём крепнет мнение и находит всё больше сторонников, что психически больные, гомосексуалисты, наркоманы, алкоголики должны быть принудительно стерилизованы. Со времён Спарты, когда физически уничтожались больные дети, до крайних проявлений античеловечности гитлеровской Германии с множеством жертв из числа «нечистой расы» проблема «чистоты вида человека» продолжает будоражить некоторые умы и сегодня.  

Следует напомнить, что программа физического уничтожения душевнобольных во времена третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов (J.E.Meyer):

1. Стерилизация, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, хореей Гентингтона, наследственной слепотой и глухотой, алкоголизмом, умственной отсталостью.

2. Уничтожение детей с умственными и физическими недостатками.

3. Акция «Т-4»- постепенное полное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 году.

4.Проблемасуицидального поведения.

Она была уже актуальна во времена Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Насколько допустимы меры вторжения в жизнь больного человека? Конечно же, суицидальное поведение в остром психотическом состоянии определяет необходимость срочной госпитализации. То же поведение, но пациента в состоянии невротической депрессии по поводу диагностики у него рака? В данном случае этически правильным будет разубедить человека в необходимости совершать самоубийство. Всегда следует понимать, что психически здоровый человек имеет право как на жизнь, так и на смерть! В этом заключается диалектический подход к проблеме.

4. Проблемапаттернализма.Суть её в возможности и допустимости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни. Влияние врача при этом идёт в сферы жизни пациента, которые не связаны непосредственно с болезнью: замужество, женитьба, развод, деторождение, поступление на работу…

Пример: Пациентка с невротическими расстройствами, возникшими после измены супруга, просит врача дать совет о возможности и целесообразности совместной жизни с мужем. Врач не имеет этического права дать его, поскольку любой из них будет обосновываться не медицинскими, а собственно нравственными критериями.

6.Проблемареконструкция личности при психотерапии. Насколько оправдано вторжение в личностную структуру пациента с целью излечения? Ведь цель психотерапии – реконструкция личности. Принципиально, чтобы пациент знал к какому состоянию его готовится подвести психотерапевт и добровольно шёл на это.

7.Проблема«лечения без согласия». Это проблема терапии без оповещения пациента о назначенных ему лекарствах, механизмах действия, побочных эффектах. Недопустимо назначение антипсихотических препаратов (подбрасывание их в пищу), когда человек не знает об их приёме.

8.Проблема экстрасенсорики.Это тоже область медицинской этики. Важна оценка экстрасенсорики врачом и его рекомендации применять или отказываться от этих методов лечения. Что считать этичным - врачебный запрет обращаться к экстрасенсам и ясновидящим или поощрение этих действий? Насколько этичны размышления: «Раз помогает – значит хорошо!». Врач не должен поощрять распространение мифологического мышления, это будет не этично! Этических проблем в медицине гораздо больше, но наиболее дискуссионными являются вышеперечисленные.

Ятрогения.

Существует несколько определений это понятия. Ятрогения это:

· болезнь, которую внушил медработник (чаще используется в обиходе);

· заболевания или осложнения заболеваний, вызванные тяжёлыми переживаниями больного, порождёнными словами или действиями врачей и среднего медицинского персонала.

Ятрогения может возникнуть при употреблении в речи непродуманных утверждений, вопросов, неопределённых по смыслу предложений. Например, недопустимы высказывания медицинского персонала типа: 1) Если Вы будете лечиться пенициллином, у Вас в организме заведутся грибки. 2) Новые сосуды и сердце мы Вам не вставим…3) Как Вы можете жить с такими разболтанными нервами?4)Напрасно вы боитесь этого лекарства, срок его годности давно закончился!...5) Похоже на опухоль, надо сделать прицельный снимок…6) У Вас аорта, как паровозная труба…7) Подобное я уже встечал у пациента, который умер год тому назад…

Ятрогения возможна даже при неадекватном использовании методов исследования познавательных процессов (памяти, мышления, интеллекта). Так вопрос: «Сколько будет 3+5?» для человека с высшим образованием бестактен. В толковании смысла пословиц и поговорок – задача определить переносный смысл пословицы «Все кошки ночью серые» непосильна для человека с 4-мя классами образования, всю жизнь проведшего «вдали от цивилизации». Обязательно надо учитывать возраст, образование, культуру, особенности больных.

Она может возникнуть при использовании наигранно-ласкового, сюсюкающего обращения медперсонала с больным. Например, фраза: «Сейчас мы возьмём Вам кровь из пальчика, а затем Вы можете лечь в кроватку» неуместна, когда речь идёт о взрослом пациенте. Ятрогения возможна при наличии оговорок, неточностей в речи медперсонала. Например, массажистка, уложив больного и приготовившись к массажу, говорит пациенту: «Протяните ноги…».

Выделяют также «немые ятрогении»,когда не слово и действие, а отсутствие необходимых разъяснений больному вызывает у него болезнь; «библиогенные ятрогении» - следствие самостоятельного чтения медицинской литературы.

Эгротогения (аegrotus – больной) - совокупность болезненных изменений психики больного в сторону ухудшения его состояния под влиянием неправильного поведения других больных. Например, запугивают, неправильно трактуют симптомы, сомневаются в правильности назначенного лечения, точности диагностических процедур.

ЛЕКЦИЯ 20. «ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ».

Вопросы:

5. Определение психологической помощи и её виды.

6. Психологическое консультирование.

7. Психологическая коррекция.

8. Психотерапия.

Определение психологической помощи и её виды.

Под психологической помощью понимается предоставление человеку информации о его психологическом состоянии, причинах и механизмах появления психологических или психопатологических феноменов, а также активное целенаправленное воздействие на индивида с целью а) гармонизации его психической жизни, б) адаптации к социальному окружению, в) устранение болезненных проявлений, г) реконструкции личности для формирования у неё стрессо-, неврозо- и фрустрационной устойчивости.

Традиционно выделяют 3 вида психологической помощи: психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию. Они предполагают воздействие на различные стороны личности, имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании.

Психологическое консультирование. Основная цель – формирование личностной позиции (взглядов на жизнь, ценности, различные стороны человеческого бытия).

Психологическая коррекция. Основная цель – выработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения психического здоровья деятельности.

Психотерапия– устранение проявлений болезни, чем достигается гармония личности.

Если психологическое консультирование – это диагностический процесс (что имеет место - норма, аномалия или болезнь?) в сочетании с информированием пациента о характере его психической деятельности и обучении навыкам психологической защиты, то психологическая коррекция – это всегда активное воздействие. Ей предшествует, естественно, психологическое консультирование.

Психотерапия – это также активное воздействие на пациента, но имеющего признаки психической болезни и находящегося в состоянии стресса, кризиса, фрустрации.

Медицинский психолог должен разрабатывать план обследования, выносить экспертное заключение, а также выбирать план «ведения больного». По какому пути направить: 1) медицинский; 2) психологический. Его сфера деятельности:

· помощь психически больным (кроме острых психотических случаев);

· психологические проблемы здоровых;

· психологические проблемы больных.

Под воздействием в процессе оказания психологической помощи понимается изменение психической реальности пациента, вызывание новых эмоций, переживания с его стороны. Используют 3 приёма: манипулирование, управление и формирование. 

- Манипулирование – в соответствии с целями кого-либо или чего-либо («обесценивание» человека).

- Управление - в соответствии с её (психической реальности) свойствами (нет адекватной саморегуляции – патология характера).

- Формирование– в соответствии с её социальной или индивидуальной нормой.

Психотерапия сфера деятельности врача (психиатра). Причины - необходимость ориентации на симптомы болезни; возможность ухудшения состояния в ходе ПТ; уголовная ответственность при осложнениях. К психологическому консультированию нет противопоказаний, к коррекции - промежуточное положение в системе психологической помощи, к ПТ имеются (личностные особенности, тяжёлые соматические нарушения).

      Психологическое консультирование.

Психологическое консультирование включает:

· обсуждение проблемы с пациентом;

· варианты преодоления и профилактики;

· информирование пациента о его индивидуальных психологических качествах и типах реагирования (беспристрастно, с оценкой реакции);

· обучение методам саморегуляции.

Цель – выработка активной позиции к проблеме (стрессу, фрустрации). Диагностика при проведении психологического консультирования: интервьюирование, экспертно-психологические методики на 1) особенности функционирования психики; 2) параметры индивидуальности.

I) Существует 3 подхода к сообщению пациенту результатов исследования:

· оптимистический (стакан наполовину полон водой);

· пессимистический (стакан наполовину пуст);

· нейтральный (жидкость занимает половину объёма стакана).

Фокусировка ответа возможна на отдельные психические функции или на весь организм.

II) Существует 2 подхода к описанию полученных данных после интервью и диагностики: 1) Оценочный подход (здоровый-больной; нормальный-ненормальный…) и 2) Описательный подход – (описание признаков болезни).

III) Выделяется 2 подхода к терминологии:

· специфическая научная («использование каузальной атрибуции»);

· обыденный язык (чтобы был понятен пациенту).

Психологическое консультирование подразумевает обучение навыкам саморегуляции (только информирование), тренинги подразумевают уже психокоррекцию. Пациенту даётся максимум информации о психологической защите и компенсации, закономерностях развития, этапах, исходах конфликтов. Суть обучения психологическим защитам – сохранить баланс «внешние силы – внутренние ресурсы». Варианты защит:

1. Рационализация– самооправдание, в болезни виноваты внешние условия.

2. Проекция – приписывание своих черт другим лицам.

3. Вытеснение – забывание, игнорирование болезни.

4. Идентификация – сопоставление себя с кем-либо (с детьми: «Хочу, чтобы они достигли в жизни того, чего не достиг я»).

5. Компенсация – стремление добиться успеха в какой-то области, так как в другой что-то мешает это сделать (рост, глухота…).

6. Гиперкомпенсация - стремление добиться успеха в той области, которая была недоступной.

7. Фантазирование – воображение неисполнимых желаний.

8. Сублимация– энергию напряжения в социально-полезную деятельность.

9. Доминирующие идеи – эмоциональные убеждения, якобы самые важные в жизни, которые реализуются несмотря на личные трудности и трудности для других.

Усвоение защит– это новый взгляд на свою психику и особенности реагирования. Выбор её – за пациентом. Нельзя навязывать «единственно верный путь». В этом отличие консультирования от коррекции и психотерапии. Психологическое консультирование – это начальный этап «реконструкции личности». 

В зависимости от видов психологической помощи возможны варианты коррекции одного и того-же состояния – к примеру, суицидальных намерений: