Этика и деонтология: определение, актуальность понятий, теории морали.

Этика медработника – это моральные нормы медицинской профессии. Это вопросы врачебной тайны, репутации медработника, правильное «сексуальное поведение», пропаганда ЗОЖ и недопустимость популяризации вредных привычек. Она исходит ещё от клятвы Гиппократа. Например, правильное «сексуальное поведение» трактовалось родоначальником медицины так: «В какой бы дом я не вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами».

Деонтология в медицине – это наука о должном поведении медицинского работника. Сегодня эти два понятия, этика и деонтология, часто употребляются вместе. Существует несколько определений медицинской этики и деонтологии. Приведём несколько определений этих понятий:

· это учение о нравственных основах поведения человека в условиях лечебно-диагностического взаимодействия;

·  это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении им своих профессиональных обязанностей.

Квалификация врача, в том числе и врача-психолога, включает как минимум два качества – это уровень знаний и навыков во-первых, и нравственные принципы специалиста, во-вторых. Ни в какой другой профессии нет такой взаимообусловленности этих двух качеств.

Этика определяет законы морали и нравственности. Их нарушение не влечёт уголовной ответственности, но приводит к нравственному суду, так называемому «суду чести». В роли «судьи» может выступать как сам медработник, так и его социальное окружение. В области медицинской этики сегодня доминируют две теории морали: 1) деонтологическая, которая основой нравственности определяет выполнение долга; 2) утилитарная, считающая главным качеством нравственного поступка его полезность.

Этика поведения медицинского психолога: принципы и нормы.

Современные тенденции гуманизации медицины предъявляют высокие требования к профессиональной деятельности медицинского психолога. Кроме специальных знаний от него сегодня требуется глубокое осмысление этических аспектов своей работы. Только это может способствовать превращению формальной обязанности профессионала в повседневную форму его морального поведения. Социальный характер медицины, ее адресованность к личности пациента, социальные последствия медицинского диагноза, степень влияния любых действий медицинского работника на судьбу пациента являются доказательствами того, что медицина должна находиться в «зоне этического контроля».

В теоретическомотношении медицинская этика представляет собой один из разделов прикладной (нормативной) этики, задача которой заключается не в объяснении происхождения моральных норм, а в выявлении того, какие из них этически оправданы.

В системе этических взаимоотношений при реализации медицинской практики, в том числе в сфере клинической психологии, выделяют этические принципы и нормы.

Принципы медицинской этики.

К числу базисных принципов медицинской этики относятся следующие принципы: автономии, непричинения вреда, благодеяния и справедливости.

Принцип автономии

Автономия (самоопределение) понимается как личная свобода в совершении поступка в соответствии со свободно принятым решением. Принцип автономии подразумевает также осознание и уважение достоинства и автономии других людей.

В рамках этого принципа выделяются следующие понятия:

– автономная личность;

– автономный выбор;

– автономное действие.

Автономная личность действует перманентно на основании свободно и самостоятельно выбранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В отличие от этого, лицо с ограниченной автономией либо находится под жестким контролем других, либо не способно обдумывать свои планы или действовать в соответствии с ними, как, например, заключённые или тяжело психически больные.

Автономный выбор личность делает самостоятельно, независимо от других (людей, обстоятельств) и без принуждения. Автономные личности нередко совершают неавтономный выбор в силу временных ограничений, накладываемых болезнью, или в результате принуждения. С другой стороны, лица, не являющиеся по сути автономными, могут иногда совершать автономный выбор. Так, госпитализированные психически больные, не способные в целом заботиться о себе и юридически признанные недееспособными, могут делать автономные выборы в предпочтении пищи или в поддержании отношений с окружающими.

Автономное действие характеризуется намеренностью, пониманием индивидом характера действия и отсутствием определяющего его внешнего принудительного влияния. Очевидно, что каждое из перечисленных условий может иметь свои градации по степени выраженности, поэтому действие считается автономным, если оно удовлетворяет этим условиям хотя бы в достаточной мере, исходя из общего контекста ситуации.

Принцип автономии (уважения автономии личности) предполагает: анализ личности, ее выборов и действий; провозглашает право автономного индивида не подпадать под контрольные ограничения со стороны других лиц; содержит обязанность не ограничивать автономных действий.

Из данного принципа также следует такое отношение к индивиду,
которое способствует проявлению и развитию его автономии (например,
этической сущностью реабилитационных мероприятий в медицинской практике является поиск и поощрение, развитие сохранившихся «островков» автономии пациента, расширение сферы его автономных выборов и действий, восстановление автономии личности в целом).

Выделяются семь основных аспектов автономии (В.А. Тихоненко, Т.А. Покуленко):

1) уважение личности пациента;

2) оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях (например, подсказка, с учётом дефицита времени, продолжить заполнение тестового бланка далее с последующим возвратом к «трудному месту» позднее);

3) предоставление ему необходимой информации (например, инструкции по проведению тестового задания или сведений о цели исследования);

4) возможность выбора из альтернативных вариантов (например, предоставление возможности пройти психологическое исследование на следующий день ввиду чрезмерной усталости);

5) самостоятельность пациента в принятии решений;

6) возможность осуществления контроля за ходом исследования (со стороны пациента);

7) вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской, в т. ч. и психологической, помощи («терапевтическое сотрудничество»).

На практике принцип автономии предстает как ряд конкретных требований или профессионально-этических стандартов: информированного согласия на исследование; права пациента на отказ от него, на полную информацию о своём психологическом состоянии, результатах экспериментально-психологического исследования, на содействие в осуществлении автономного решения и т. п.

Автономия не должна пониматься как беспредельное своеволие. Свобода действий индивида допустима в той мере, в какой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам. Например, недопустим посторонний шум при проведении группового тестирования. В противном случае вполне оправданы ограничительные санкции и установление контроля за поведением индивида. Принципы  «непричинения вреда», «благодеяния»и«справедливости»вытекают из содержания клятвы Гиппократа.

Принцип непричинения вреда

Принцип непричинения вреда относится к числу традиционных в
медицинской этике и зачастую совмещается с принципом благодеяния, как это видно из текста «Клятвы Гиппократа». Однако запрет творить зло и побуждение к созиданию добра несут разную смысловую нагрузку и нуждаются в отдельном рассмотрении.

Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно. Для реализации этого принципа и уменьшения риска вреда или побочных эффектов предлагаются четыре требования:

1) то, что мы намереваемся делать, не должно быть безнравственным и не должно быть злом;

2) предполагаемый риск не должен быть средством для достижения благой цели; планируемое действие может иметь побочные эффекты, но это не значит, что благая цель оправдывает любые средства; нельзя совершать что-либо безнравственное только потому, что за этим может последовать нечто положительное;

3) побочный эффект не может быть специальной целью, а только тем, с чем приходится мириться;

4) для совершения действия, за которым могут наступить негативные последствия, нужны веские основания; это означает необходимость взвешивания возможного блага и риска, причем благо должно перевешивать риск или потерю ( правило «пропорциональности» или «двойного эффекта»).

Принцип благодеяния

Мораль требует, чтобы медицинский психолог не только относился к пациенту как к автономному лицу, избегал причинять ему вред, но и оказывал ему помощь, способствовал благополучию пациента. Такие действия, направленные на благо пациента, подпадают под принцип благодеяния.

Принципблагодеяния провозглашает обязанность помогать пациентам в осуществлении их важнейших и законных интересов. Благодеяние – это профессиональная обязанность врачей, закрепленная во всех кодексах медицинской этики.М.Я. Мудров писал о том, что врач должен выписывать рецепт таким образом «чтобы больной принимал его с восхищением».

Биомедицинская этика при осуществлении принципа благодеяния настаивает на необходимости взвешивания нравственных ценностей индивида. Например, что в конкретной ситуации для него более значимо – жизнь, здоровье или самоопределение?

Считается, что долг благодеяния необходимо осуществлять при наличии следующих 4 условий:

1) лицо, которому мы должны помочь, находится в опасности или под угрозой серьезного ущерба;

2) врач располагает реальными средствами для предотвращения этой опасности или ущерба;

                   3) действия врача, вероятнее всего, предотвратят опасность или ущерб;

4) благо, которое лицо получит в результате действий врача, перевешивает ущерб, а сами действия представляют минимальный риск.

Принцип благодеяния как бы coстоит из двух более конкретных: принципа позитивного благодеяния т. е. обеспечения блага (включая и устранение вреда), и принципа полезности (или пропорциональности), который требует взвешивания преимуществ и ущерба. При этом принцип полезности может быть легко сориентирован на то, чтобы отдать приоритет интересам общества в ущерб интересам индивида. Так, этим принципом можно оправдать проведение опасных экспериментов, если предполагается их выдающееся значение для общества. Однако завышенная оценка интересов общества, как правило, квалифицируется современным моральным сознанием как несправедливость.

 Принцип справедливости

Вопрос о справедливости распределения ресурсов особенно актуален в условиях их нарастающего дефицита. Это имеет прямое отношение к ресурсам медицинской помощи в наших условиях. Отсюда возникающие дилеммы – чему отдавать предпочтение: профилактике или лечению, экстренной помощи или программам долговременной поддержки больных, лечению молодых или стариков, затратам на восстановление трудоспособности или на обеспечение малоперспективных инвалидов?

Принципсправедливости призывает прежде всего к распределению ресурсов здравоохранения (и следовательно, доступа к ним членов общества) в соответствии со справедливым стандартом. Этот стандарт может иметь сравнительный характер, и тогда блага, приобретаемые пациентом, определяются путем сравнения его потребностей с потребностями других членов общества.

Но ресурсы помощи могут распределяться и по стандарту безусловной справедливости, независимо от потребностей «конкурирующих» лиц. Примером может служить предоставление отдельных удобных мест в общественном транспорте для больных и инвалидов. Дальнейшая проработка принципа справедливости идет по пути поиска соответствия социальной ценности индивида, его реального или потенциального вклада в благополучие общества и выделяемых ему ресурсов здравоохранения.

        В контексте изучаемой темы принцип справедливости в сфере медицинской психологии может проявляться в преимущественном отборе лиц, показавших лучшие результаты психологического исследования, на обучение престижным профессиям.

Нормы медицинской этики.

Этические принципы, применяемые в медицинской психологии, являются основой для более конкретных этических норм: правдивости, приватности, конфиденциальности, лояльности, компетентности.

Норма правдивости

Норма правдивости предполагает обязанностью психолога и пациента говорить правду. Эта норма в медицинской этике является относительно новым требованием, появившимся как конкретизация принципа автономии пациента. В защиту этой нормы можно привести несколько аргументов.

1. Обязанность говорить правду есть проявление нашего уважения к другим. В медицине оно находит выражение в уважении к автономии, являющемся основанием стандарта информированного согласия. Согласие не может быть автономным, если оно не опирается на правдивую информацию.

2. Будучи вовлечен в исследовательские отношения, пациент становится участником своего рода социального договора, дающего особое право на правдивые сведения о результате исследования. Точно так же и психолог имеет право на получение правдивой информации от пациента.

3. Правдивые отношения необходимы для успешного взаимодействия и сотрудничества в ходе лечебно-диагностического процесса.

Абсолютность этой обязанности оспаривается ссылками на практикуемый в медицине «обман во благо», когда не раскрывается истинное положение пациента, что считается большим благодеянием. Нарушение нормы правдивости может быть оправдано, когда она вступает в противоречие с другими обязанностями, имеющими приоритет в конкретной ситуации. Кроме того, сам пациент может наложить ограничения на сообщение ему медицинской информации по мотивам абсолютного доверия психологу или нежелания узнать плохие вести. В таких случаях «право пациента знать» сочетается с его «правом не знать».

Норма приватности

Норма приватности подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной (частной) жизни пациента. Речь идет:

– во-первых, о недопустимости бесцеремонного вторжения в эту сферу без согласия пациента, что не исключает возможности (а для некоторых врачей, например психиатра, сексопатолога, и необходимости) деликатного проникновения в мир сугубо интимных отношений;

– во-вторых, о сохранении за пациентом права на личную жизнь даже в условиях, стесняющих его свободу. Нарушение приватности, не продиктованное строгой медицинской необходимостью, квалифицируется как неоправданный патернализм.

Норма конфиденциальности

Конфиденциальность — это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации. Это означает, что информация, предоставляемая пациентом медицинскому психологу или полученная медицинским психологом в результате обследования, не может быть передана другим лицам без разрешения пациента.

Норма конфиденциальности:

– оправдана как с точки зрения принципа автономии, который она выражает, так и с точки зрения производимых ею последствий;

– она дает возможность удовлетворить потребность пациента в защите информации от третьих лиц;

– повышает уровень доверия психологу;

– способствует более полному предоставлению необходимых сведений, реализации требования взаимной честности и достижения целей диагностики и лечения.

    Хотя конфиденциальность зафиксирована во всех кодексах медицинской этики, она, к сожалению, нарушается практически повсеместно. К тому же некоторые законы устанавливают пределы конфиденциальности и требуют от врачей сообщения информации о пациентах, независимо от согласия последних (например, органам следствия, суду, прокуратуре).

Норма лояльности

Лояльность – верность долгу, добросовестность в исполнении явных или подразумеваемых обещаний способствовать благополучию пациента.

Основой для нормы лояльности являются принципы уважения автономии и позитивного благодеяния. Лояльность психолога проистекает из ролевых отношений, которые устанавливаются между врачом и пациентом. Конфликтные ситуации возникают тогда, когда в этих отношениях появляются интересы третьих лиц: родителей (при лечении детей и подростков), социальных институтов (например, правоохранительных органов), студентов (в процессе обучения в клинике). В этих случаях этическое решение зависит от значимости тех или иных отношений.

Норма компетентности

Норма компетентности заключает в себе адресованное медицинскому психологу требование овладеть специальными знаниями и практическими навыками. Без этого условия его деятельность недопустима и вредна, какими бы благими намерениями она ни оправдывалась. Нельзя быть профессионально некомпетентным. Нельзя трактовать как болезнь обычные психологические проявления: грусть и печаль называть субдепрессией, гнев – дисфорией, увлечённость – гипопаронояльностью, враждебность - гипопараноидностью. На психологическом жаргоне процесс подобной подмены точно назван «профессиональным кретинизмом». Эта норма призывает психолога не выходить за границы своей специальности, оставаясь на твердой почве научных знаний и опыта, которыми располагает соответствующая медицинская дисциплина.

Анализ этических принципов и норм показывает, что они составляют определенную систему, элементы которой иерархически организованы, сбалансированы и логически не противоречивы. Поэтому и использоваться они должны именно как система с учетом их взаимодействия, а не в качестве изолированных фрагментов, выбираемых специалистом в зависимости от его вкуса. Охватывая максимально широкое поле медицинской практики, они, вместе с тем, носят достаточно общий характер и задают лишь направления моральной ориентировки врача. Вот почему традиционно этические принципы и нормы составляют основу кодексов медицинской этики.