Составление заключений по данным судебно-психологической экспертизы.

Работа медицинского психолога в психиатрических больницах бывших республик СССР применяется уже более 30 лет. Большинство научных работ сделаны московской, ленинградской и киевской школами медицинских психологов.   

Для нужд психиатрической диагностики проводится патопсихологическое обследование подэкспертного, имеющее целью выявить следующие патопсихологические симптомокомплексы (синдромы): шизофренический, органический, олигофренический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации психических функций (И.А. Кудрявцев, 1982).

Н.В. Васильева и И.А. Горьковая (1997 г.) в патопсихологическом заключении по судебным делам рекомендуют отражать следующие моменты:

1. Первый блок заключения консультативного психологического исследования представлен паспортными данными испытуемого, с указанием специалиста, сделавшего запрос о проведении психологической экспертизы, цели исследования. Здесь же указываются жалобы пациента, если они имеют место.

2. Вторым блоком - идёт описание поведенческих характеристик подэкспертного (отношение к предстоящему психодиагностическому исследованию, контактность, понятливость, эмоциональное состояние, нейродинамика, особенности речи, моторики, проявление личностных характеристик).

Отношение к предстоящему психодиагностическому исследованию в заключении отмечается обязательно, так как влияет на оценку экспертом полученных данных. Это могут быть старательность, безразличие, наличие или отсутствие ориентации на успех. Здесь могут проявиться признаки маниакальности (повышенная отвлекаемость), органического поражения ГМ (повышенная истощаемость), шизоидности (соскальзывание).

Контактность испытуемого может быть различной. Контакт может быть нормальным, либо определяться установочным поведением, прямой лживостью или грубой симуляцией. Если перечисленные факторы отсутствуют, то характер контактности может быть связан с различными типами дефекта личности при различных психических заболеваниях. Контакт может отличаться от нормального тем, что становится строго избирательным, навязчивым (типичен для страдающих истерией, органиков, паранояльных личностей). Шизофреников, лиц с шизоидными чертами, установочным поведением отличает формальный контакт.

Негативизм подэкспертного к исследованию может быть как скрытым, так и явным (демонстративным). Скрытая форма устанавливается «чтением» невербальной информации (позы, мимики, жестов). Важно помнить, что искренность подэкспертного – важный фактор оценки его эмоционального состояния в момент инкриминируемого деяния.

Понятливость – это лёгкость восприятия инструкций. Замедленное восприятие инструкций – это не всегда признак интеллектуального снижения. Оно может быть связано с замедлением нервно-психических процессов.

Снижение понятливости при нарушениях интеллекта проявляется в поэтапном усвоении инструкций, состоящих из нескольких условий. При паранояльности нарушается понимание смысла вопроса: формальные вопросы о сути задания воспринимаются испытуемым настороженно, интерпретируются в глубоко личностном смысле с обвинением в негативных целях экспериментатора. У органиков часты попытки внести в инструкцию простых заданий свои условия (хотя их никто об этом не просит). Они начинают выполнять задания явно по другим правилам и глубоко убеждены в их необходимости.

Эмоциональное состояние испытуемого может быть обычным, адекватным ситуации. Подавленное настроение, скорбная поза, амимия могут указывать на депрессию. Здесь важно исключить демонстративный характер подавленного настроения. В эмоциональном аспекте мания выглядит очень характерно (благодушие, эйфория, радостное возбуждение). Дифференциальный диагноз раздражительности, гневливости «эпилептоидов» и «органиков» связан с характером возникновения «взрыва»: у «эпилептоидов» - по типу «парового котла», у «органиков» - по типу «вспышки пороха».

Нейродинамика. Опережающие реакции, когда человеку кажется, что он понял задания до окончания инструкции или когда подэкспертный начинает отвечать на вопрос до того, как экспериментатор закончил его задавать характерны для психопатов с выраженной эксплозивностью (вспыльчивостью).

Обстоятельность, доходящая до вязкости, директивность характерны для эпилептоидов, органиков, психастеников. Важно знать, что обстоятельность бывает избирательной (только в эмоционально значимых для человека темах). Тогда она не является признаком органического поражения ГМ или патологии характера.

Гипо- или маниакальное состояние предполагается при ускоренных движениях, мышлении, отвлекаемости, изобилии и мгновенном возникновении поверхностных ассоциаций, отсутствии чувства дистанции и экспертной ситуации.

Особенности речи по темпу тесно связаны с оценкой эмоционального состояния. Например, она может быть скандированной (у органиков). С точки зрения содержания речь может быть бедной (олигофазия) или, наоборот, с богатой лексикой, метафорами, эмоциональными оценками. Первый вариант может указывать на депрессивный, второй – на маниакальный компонент психической деятельности. Всем известна склонность эпилептоидов к уменьшительным суффиксам («деточка», «игрушечка»), высокоэмоциональная речь истероидов, склонность к вычурным формулировкам шизофреников.

Моторика оценивается в 3-зх сферах: мимика, пантомимика и тонкая моторика рук. При гипермимии характерна чрезмерная эмоциональная выразительность мимических движений (характерна для истерии или истериоформного компонента у органиков). Парамии – выражение содержания эмоций не соответствует (эмоции неконгруентны ситуации) мимическим движениям.

Моторика рук может быть обычной, огрублённой (проявляется в графических пробах, почерке подэкспертного). Дифференциальный диагноз дрожания (тремора) должен учитывать площадь охвата мышечных групп. Для невротического тремора характерно дрожание только кистей рук, а для органического – и предплечий, вплоть до тремора всего тела при накале эмоций.

Личностные проявления – это выявляемые свойства личности подэкспертного. Описываются склонность к самоуничижению или, наоборот, к переоценке собственной личности; напористость, директивность, инициативность, активность, холодная отрешённость и равнодушие, эмоциональная заинтересованность (испытуемый ловит реакцию экспериментатора, заглядывает в протокол, пытается наблюдать окружающее), слащавость и религиозный экстаз глубокого эпилептоида, характерный «боковой взгляд» больного шизофренией. 

3. Третий блок, отражаемый патопсихологом в заключении, касается результатов выполнения предложенных диагностических задач (обычное количество методик - не более 10).

Например, у больного с шизофреническим симптомокомплексом могут выявляться следующие нарушения:

- оппозиионный настрой к исследованию, эмоциональная неустойчивость (при оценке предлагаемых методик, усвоении инструкции);

- нарушения мотивационного компонента мышления (при применении методик «10 слов», таблицы Шульте, «Классификация», пиктограмма);

- разноплановость суждений (при использовании пиктограмм, подборе предложений к пословицам);

- нецеленаправленность умственной деятельности (деятельность пациента в применяемых методиках не определяется получением конкретного результата);

- нарушение опосредования познавательных способностей пациента (например, в пиктограмме, трактовке смысла пословиц и поговорок).

- актуализация второстепенных признаков объектов, предлагаемых для испытуемого с диагностической целью (в методиках «Классификация», «Исключение», «Подбор анологий»).

4. Выводы о наличии или отсутствии у испытуемого определённого психологического симптомокомплекса, основанные на результатах оценки поведенческих характеристик подэкспертного, характера его коммуникации с экзаменатором в ходе эксперимента, вербальных и невербальных данных, с учётом результатов психодиагностики. Заключение подписывается патопсихологом с указанием даты проведения исследования пациента.

Все вышеперечисленные характеристики подэкспертного в сочетании с результатами психодиагностических методик позволяют:

o оценить степень достоверности работы индивида;

o провести структурно-динамический анализ личности и установить характер и глубину предполагаемого личностного дефекта;

o выявить установочное поведение у лиц, способных имитировать болезненные состояния.

Экспертная работа клинического психолога является хорошим подспорьем врачу психиатру в установлении окончательного диагноза, оценке состояния больного на момент экспертизы и его социальных перспектив на будущее.

 Лекция № 18. Тема: «ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА. ПРОПАГАНДА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ».

Вопросы:

1. Современные представления о здоровье и болезни.

2. Внутренняя картина болезни как фактор, определяющий поведение пациента.

3. Психологические проблемы взаимоотношений патопсихолога и пациента.

4. Понятие «здорового образа жизни» и его значение на современном этапе 

    развития общества. Модели обучения ЗОЖ.

Современные представления о здоровье и болезни.

Изменение глобальной медицинской парадигмы (греч. paradeigma – пример, образец) с патоцентрической на саноцентрическую, переход от «медицины-патологии» к «медицине-санологии» требует новых методологических обоснований. Это касается, прежде всего, таких понятий медицины как болезнь и здоровье. В рамках «медицины-санологии» болезнь перестает быть антонимом здоровью. Здоровье как индивидуальная норма есть мера отклонения от физиологической, статистической и индивидуальной норм.

Согласно определению ВОЗ здоровье представляет собой состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов (1968 г.). Такая точка зрения на здоровье является вполне оправданной. Здоровый человек не жалуется на функции своих внутренних органов, и здоровое тело задает ему переживание собственного присутствия в жизни. Он чувствует, что может устроить свою жизнь по собственному замыслу. Именно это, по мнению Г.С. Абрамовой и Ю.А. Юдчиц, и является одним из важнейших показателей психического и социального благополучия человека, когда человек удовлетворен своей жизнью и отношениями с другими людьми.

С точки зрения профессора В.Е. Кагана человек, как субъект индивидуальной нормы, так или иначе, знает (представляет себе или думает, что знает), что такое здоровье и соотносит с этим свое актуальное состояние.

Внутренняя картина здоровья (ВКЗ)–это целостное представление человека о своём здоровье. Это ощущение возможности автономного существования, своей силы – тела и духа.  

Выделяют 3 вида здоровья: физическое, психическое и духовное.

Физическое здоровье часто сравнивают с возрастом. Возраст бывает биологический, психологический и социальный. Биологический возраст – это отражение функциональной зрелости организма. Критерии биологического возраста – морфологические, функциональные и биохимические показатели.

Морфологические критерии – скелетная зрелость (сроки оссификации скелета), зубная зрелость (прорезывание и смена зубов), зрелость форм тела (пропорции, телосложение), развитие первичных и вторичных половых признаков.

Функциональные критерии – показатели, отражающие зрелость ЦНС и вегетативной нервной системы, опорно-двигательного аппарата.

Биохимические критерии – ферментативные, гормональные и цитохимические показатели.

Психическое здоровье.Критерии его оценки основаны на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация».Для каждого человека они включены в конкретную социальную ситуацию. То есть психическое здоровье человека может быть определено через меру его «адаптации», «социализации» и «индивидуализации». Эти возможности есть у каждого человека. Степень их реализации определяется социальной ситуацией развития человека – теми ежедневными условиями жизни, в которых находится место для конкретного человека, где он смог бы проявить возможности психической жизни, т.е. доступные ему чувства, мысли, желания, возможности, качества «Я».

Адаптация включает:

· способность осознанно относиться к функциям своего организма;

· способность регулировать свои психические процессы: управлять мыслями, чувствами, намерениями.

Социализация включает:

· как человек реагирует на другого человека как на равного себе;

· реакция человека на существования норм отношений между людьми, желание им следовать;

· как человек реагирует на относительную зависимость от других людей.

Индивидуализация включает:

· отношение человека к самому себе;

· осознание собственной неповторимости как ценности и противодействие другим людям разрушить её;

· признание и сохранение индивидуальности в себе и других.

    Духовное (социальное) здоровье –критерии оценки основаны на отношении к жизни как к ценности, на создании новых ценностных качеств. Социальное здоровье – это показатель целостности внутреннего мира, которая задается системой правил и суждений, принятых для себя человеком осознанно. Когда есть правила осознания, то внутренний мир доступен для воздействия. Духовное здоровье может выражаться в религиозных чувствах, в чувствах красоты и гармонии, в чувстве благоговения перед жизнью, в чувстве постоянной радости от жизни. Духовное начало отражают библейские заповеди: «не убий; не укради; не лжесвидетельствуй; чти отца и мать; не прелюбодействуй; возлюби ближнего своего» и другие, которые изложены в Нагорной проповеди Христа.

    Критерии социального здоровья проявляются в общении с другими людьми особым образом – в готовности отдавать, а не только брать. Отдавать другим людям свои силы в целях устройства общей жизни – это проявление эгоистического альтруизма, как считал Г. Селье.

    Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, переживания, в которых раскрывается соответствие конкретному идеалу человека, и составляют содержание внутренней картины здоровья (ВКЗ) как трансцендентального целостного представления о жизни.

    Здоровый человек обладает следующими характеристиками, которые отличают его от других людей (А. Маслоу):

1. Высшая степень восприятия реальности.

2. Более развитая способность принимать себя, других и мир в целом такими, какими они есть на самом деле.

3. Повышенная спонтанность, непосредственность.

4. Более развитая способность сосредоточиться на проблеме.

5. Более выраженная отстранённость и явное стремление к уединению.

6. Более выраженная автономность и противостояние приобщению к какой-то одной культуре.

7. Большая свежесть восприятия и богатство эмоциональных реакций.

8. Более частые прорывы на пик переживаний – на вершину самости человека, когда он свободен от прошлого и будущего.

9. Более сильное отождествление себя со всем родом человеческим.

10. Улучшение в межличностных отношениях.

11. Более демократичная структура характера.

12. Высокие творческие способности.

13. Определённые изменения в системе ценностей.

Здоровый человек удовлетворяет свои потребности в безопасности, сопричастности, любви, уважении и самоуважении. Он может стремиться к самоактуализации, т.е. к свершению своей миссии, признания, судьбы, стремления к единству своей личности.

    Во ВКЗ особое место занимают когнитивные (разумные) знания о том, как может и должна осуществляться индивидуальная жизнь. Эти когнитивные знания дают возможность мотивации собственной жизни, основанную на переживании ее осуществимости как возможности реализовать свое здоровье.

    Именно отсутствие мотивации – это величайшая трагедия, которая разрушает все жизненные устои человека, в том числе и отсутствие мотивации к здоровому образу жизни, которая буквально преследует современного человека как отсутствие стремления к реализации своей ВКЗ.

Внутренняя картина болезни (ВКБ). Пристальное внимание к понятию «внутренней картины болезни» (ВКБ) возникло в 50-х годах XX века по следующим причинам: отсутствие в военное время заболеваний, характерных для мирного времени; разное протекание заживления ранений у людей гражданских и военных; у людей, которые хотели жить и людей, которые к этому не стремились; описание «военного синдрома» в виде обострения самосознания, повторного переживания военных событий.

ВКБ – это субъективное отношение пациента к собственному заболеванию (понятие ввели А.Р. Лурия и А. Гольдшейдер). Синонимы этого понятия – «концепция болезни», «нозогнозия». Важно понимать, что поражение органов при формировании ВКБ может быть реальным и ложным (мнимые болезни, ятрогения, аггравация, симуляция).

ВКБ – это восприятие челове­ком самого себя как страдающего, как требующего уча­стия другого человека — лечащего. Она обладает высокой степенью устойчивости, так как является есте­ственным продолжением одного из устойчивых образо­ваний сознания человека — внутренней картины здоровья. Это «внешний и внутренний диалог человека», обращённый к себе и другому (присутствующему, лечащему). ВКБ не зависит от течения самой болезни, то есть она может воспроизводиться в виде фантомных болей или создаваться при объективном отсутствии медицин­ских симптомов.

Когда было зафиксировано существование ВКБ и ее характеристики, в современной медицине стало развиваться представ­ление о влиянии мыслей о смерти на здоровье человека, которое стало определять многие действия врачей (например, решение вопроса о том, надо ли сообщать человеку информацию о степени тяжести его болезни, о прогнозе заболевания и т.д.).

Изучение понятия ВКБ представлено в работах как отечественных, так и зарубежных авторов. Это одна из основополагающих идей, связанных с необходимостью изучения ответственности человека за собственное за­болевание — аутопатологии.

Болезнь понимается как реализация в определен­ных жизненных условиях специфического личностного профиля человека, который является индивидуальным для каждого человека, определяется его конституцией, наследственностью. В этом смысле можно говорить об аутопатологии. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. При формировании ВКБ болезнь «диктует свои, часто трагические, условия»,что может приводитьдаже кизменениям структуры личности. ВКБ связана с системой ценностей личности пациента. Для больного болезнь всегда имеет не клинический, а личностный смысл.

Основу ВКБ составляют интеллектуальная интерпретация пациентом диагноза заболевания, когнитивная оценка его тяжести и прогноза с формированием на этой основе эмоционального и поведенческого типа реагирования.

Больному человеку приходится выбирать форму поведение в новых для него условиях существования (в ситуации болезни). Не представляет большой тайны, что некоторые заболевания тяжелее других (учитываются критерии летальности, вероятности инвалидности и потери трудоспособности). Объективная тяжесть болезни анализируется сквозь «субъективную» призму видения заболевания больным. Так формируется тип реагирования на заболевание.

«Объективная» > тип реагирования на заболевание < «Субъективная»

тяжесть болезни                                                                   тяжесть болезни 

Уровни отражения болезни в психике заболевшего человека (по Н.Н. Николаевой):

· чувственный уровень – уровень ощущений;

· эмоциональный – связан с различными видами реагирования на симптомы, заболевание в целом и его последствия (в 1972 году В.В. Ковалёв выделил 6 типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфорически-анозогнозический);

· интеллектуальный (когнитивный) – собственная концепция больного по отношению к заболеванию (размышлениями о его причинах и возмож­ных последствиях, прогнозе);

· мотивационный – изменение поведения и образа жизни в условиях болезни, актуализация деятельности по возвращению и сохранению внутренней картины здоровья.

Между этими компонентами возможны разные соотношения. Суть активности человека при формировании ВКБ – преодолеть возникший диссонанс, вызванный болезнью в организме. Переживание болезни направлено на восстановление внутреннего мира, нарушенного болезнью.

Считается, что наиболее стабильным элементом в информационном поле мозга является самосознание. По отношению к нему ранжируются все остальные виды информации.

В информационную модель болезни входят 2 блока: сенсорно-эмоциональный (впечатления, переживания) и логический (информация о понимании причин болезни, формирования её признаков).

При выявлении ВКБ нужно изучать уровни осо­знания ее элементов и источники их формирования:

· личный опыт переживания;

· суждения других больных с аналогичным заболеванием;

· использование медицинской и научно-популярной литературы;

· впечатления и мне­ния окружающих людей немедицинских специальнос­тей и т.п.

Для более глубокого изучения ВКБ желательно изу­чить ее динамику в онтогенетическом аспекте — с дет­ства до момента заболевания. ВКБ надо изучать как динамическое образование, которое меняется в связи с лечением, ситуацией и т. п.

Уровень интеллекта играет важную роль в построении ВКБ. ВКБ у олигофренов с соматическими заболеваниями бедна, инертна, статична. К. и С. Саймонтоны: «Надо поощрять здоровье, а не болезнь. Следует обязательно обращать внимание на любое улучшение состояния, заниматься с больным какой-то деятельностью, не относящейся к болезни; продолжать проводить время с больным, когда он начнёт поправляться». Модель ожидаемых результатов лечения создаётся самим больным, но с участием его окружения (врача, родственников).