Осложнения инфаркта миокарда.

1. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Самая частая причина гибели больных впервые 7-10 суток:

-фибрилляция желудочков (ФЖ) основная причина остановки сердца в первые 4 часа ОИМ, поэтому бригада СМП д.б. оснащена дефибриллятором. Вероятность развития ФЖ в первые часы ИМ в 20-25 раз выше, чем в более поздние сроки.

-пароксизмальная тахикардия (ПТ)

-экстрасистолия (Э)

-av-блокада.

 Метод выбора для восстановления синусового ритма ЭИТ.

2.Кардиогенный шок: смертность до 90 %. Факторы риска по развитию кардиогенного шока: возраст > 70лет, САД <120мм.рт.ст., ЧС > 110в^' или < 60в^'.

3. Отек легких (ОЛЖН)

4.Тромбоэмболии (ТЭ) в артерии ног, мозга, почек…

5.Аневризма – выбухание стенки ЛЖ в зоне некроза с образованием пристеночного тромба. Лечение - оперативное.

6.Тампонада сердца (разрыв) - летальность до 90 %.

7. Перикардит с развитием синдром Дресслера(три П) – перикардит, пневмонит (плеврит), полиартрит левого плеча. Это аутоиммунный процесс.

8. Психические нарушения из-за гипоксии мозга:

-фобии: страх повторного ИМ;

-ипохондрия: озабоченность своим здоровьем;

-депрессия: угнетение, подавленность.

Лечение инфаркта миокарда:

Этапы лечения :

§ ДГЭ. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС и подозревая ОИМ, пока без результатов биохимических маркёров, должна 

а) купировать болевой синдром

б) начать антитромботическое лечение

в) провести необходимую терапию при развитии осложнений, включая СЛР. Это введение на ДГЭ наркотических анальгетиков в\ в, НТГ табл. или спрей, АСК 250мг разжевать и проглотить, клопидогрел 300мг, НФГ 5тыс. ЕД в\ в болюсом.

§ ОРИТ (БИК – блок интенсивного контроля), ПИТ (палата интенсивной терапии)

§ кардиоотделение;

§ санаторное лечение в кардиосанатории

§ поликлиника.

Лечение больного ИМ п ST представляет собой единый процесс, начинающийся на ДГЭ и продолжающийся в стационаре. Для этого медики должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов.

Цель лечения: обезболить, ограничить расширение зоны некроза и профилактика осложнений. Пациенты госпитализируются БИТ в ОРИТ (БИК) на носилках лёжа (при отёке лёгких полусидя), без предварительного осмотра в приёмном покое. СМП г. Владимира госпитализирует пациента с ОКС за 20мин. от дома до стационара.

1.Борьба с болью: начинается на ДГЭ «03»

· уложить, успокоить

· две таблетки нитроглицерина под язык (лучше нитро-спрей), если САД не меньше 100 мм. рт. ст. Цель:  разгрузить МКК, ограничить зону некроза и включить коллатерали, уменьшив зону ишемии.

· НЛА (нейролептаналгезия): все анальгетики вводятся только в\ в и начинать сразу с наркотических ЛС.

Фентанил 0,005% - 1-2 мл + дроперидол 0,25% - 1-4 мл (доза зависит от АД) в/в, медленно, 5-10 минут в 20 мл физ. раствора или глюкозы (смесь называется «Таламонал»).

Действие: купирует боль и психическое возбуждение.

Фентанил сильнее морфина в 80-100 раз, но действие короткое 15-40 минут, поэтому введение можно повторить через 20-40 минут.

· Или  препаратом выбора является морфин гидрохлорида 1%- 1,0 мл в/вв 20 мл физ. раствора, вводить дробно по 4-10мл (2-5мг) каждые 5-15мин. до получения эффекта или появления нежелательных эффектов, например, угнетение дыхания.

Механизм действия: обезболивание, седативный эффект, уменьшая страх и возбуждение, урежение дыхания, разгрузка МКК как венозный и артериальный вазодилататор.

Можно добавить димедрол 1%-1,0 мл или другие анальгетики (анальгин, баралгин, трамал) для потенцирования действия морфина.

Побочное действие:

- артериальная гипотензия (устраняется приподниманием ног и введением жидкости)

- брадикардия (устраняется 0,5-1,0 атропина)

- тошнота, рвота (устраняется атропином, церукалом)

- угнетение дыхания (устраняется налоксоном в\ в)

Противопоказания: острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отёк мозга.

 У наркотического анальгетика промедола 2% -1-2мл нет побочных действий морфина, но при ОИМ он слабый.

2.Тромболитическая терапия (ТЛТ) и антиагрегантная (антикоагулянтная) терапия:

  ТЛТ это медикаментозное разрушение тромба. Достигается введением ЛС активизирующих фибринолиз. ДГЭ «03» действует по алгоритму:

-разжевать и проглотить нагрузочную дозу 250мг АСКне кишечнорастворимая форму. Если нет аллергии к АСК, то можно дать указание о её приёме до приезда бригады, по телефону диспетчером ССМП.

- принять клопидогрел 300мг

-гепарин в/в 5 тыс. ЕД. болюсом

 В стационаре проводиться ТЛТ (тромболитическая терапия)  введение тромболитиков: альтеплаза, уроплаза. и другие.

        3. ЧКВ (раздувание баллончика в КА) имеет ряд преимуществ перед ТЛТ. Она обеспечивает до 90-95% восстановление кровотока.

В стационаре для профилактики рестеноза начинают антикоагулянтную терапию: п/к, под углом 45⁰ в область живота, 2 раза в день гепарин (НФГ) 7,5 или 12,5 тыс. ЕД. или в/в по 10 тыс. ЕД под контролем АЧТВ- активированное частичноетромбопластиновое время (в норме 28-38 секунд), на фоне лечения гепарином должно превышать 1,5-2,5 раза . Определять АЧТВ через 3, 6, 12 и 24 часа после начала лечения гепарином.

НМГ (низкомолекулярные гепарины) вводят в течение 8 дней, в область живота п\к, под углом 90⁰, кожную складку во время инъекции не отпускать, пузырек воздуха не выпускать. Место иньекции не массировать!

После курса гепарина пациент пожизненно получает антиагрегантную терапию: АСК 1 раз в день в 21 ⁰⁰ в дозе 75-150 мг (снижает риск смерти, инсульта и повторного инфаркта на 25%).

3. Терапия по снижению нагрузки на миокард с целью ограничения зоны некроза.

- нитраты: инфузия в/в через дозатор (инфузомат) 24-48часов при сохранении болевого синдрома и на ЭКГ не исчезает ишемия миокарда (если САД не менее 90мм.рт.ст).

- препараты калия: «поляризующая смесь»: глюкоза 5%- 500 мл + панангин 20 мл +инсулин 6 ЕД, в/в, капельно или КМА (калия-магния аспарагинат капельно 200мл) или ГИК(глюкозо- инсулин-калиевая смесь) с целью профилактики фибрилляции желудочков (ФЖ) и улучшение функции ЛЖ.

- β-блокаторы(при их непереносимости БКК)

- ингибиторы АПФ(при их непереносимости АРА)

4. Статины с первого дня ИМ назначаются всем пациентам, если они их ранее не получали. Это не средства неотложной помощи, т.к. только через месяц м.б. снижение «плохого» холестерина. Но ЛС, назначенные в стационаре, гарантируют приверженность к лечению.

5.Лечение аритмий:их причина в электрической нестабильности сердца. При желудочковых аритмиях вводят в/в или в/м лидокаин (не вводить его с целью профилактики).

6.Оксигенотерапия:до2-8 литров в минуту через носовые канюли или маску (в БИК концентраторы О₂). Датчик на пальце называется пульсоксиметр.

Профилактика запоров.

8.Реанимационные мероприятия (СЛР)в случае клинической смерти. Контроль показателей центральной гемодинамики осуществляет прикроватный монитор. Причина смерти ФЖ и успех дефибрилляции 50%.

Реабилитация.

-комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на сохранение жизни, восстановление здоровья и трудоспособности.

Физическая начинается с ОРИТ, где больной проводит первые сутки. При (+) динамике субъективных, объективных и ДМИ пациент переводится в кардиологическое отделение.

Расширение режима (сидеть в кровати, сидеть, свесив ноги, ходить по палате, коридору, лестнице…) проводится индивидуально, исходя из клиники и данных ЭКГ. Впервые сутки разрешены активные повороты в постели, затем режим расширяется.

Осложнения постельного режима:

-застойная (гипостатическая) пневмония (ЛФК);

-запоры (диета);

-пролежни (уход за кожей);

-тромбофлебиты (ноги в приподнятом состоянии);

-атрофия мышц (ЛФК).

Расширение режима проводиться с инструктором ЛФК (сначала в постели, а затем по коридору) под контролем АД, пульса, субъективных ощущений. Если расширение режима дает ухудшение, то оставляют тот режим, который был раньше.

Психологическая реабилитация включает создание психологического микроклимата в больнице (лечебно-охранительный режим) и дома (3-4 месяца после перенесенного ИМ), сохраняется личностная реакция на перенесенное заболевание, опасение за исход, благополучие семьи, жизненные перспективы). При неосложненном ИМ, выписка из стационара через 4 недели и на б/л 4-6 месяцев, затем выход на инвалидность или выход на работу. Перед выпиской из стационара проводится УЗИ сердца, стресс-тест (тредмил или ВЭМ) и КАГ по показаниям для оценки состояния сердца.