Нестабильная стенокардия (НС)

Она входит в острый коронарный синдром (ОКС)

Клиника:

- учащение приступов,

- удлинение их по времени,

- расширение зоны боли и иррадиации,

- ухудшение эффекта от НТГ (> количество таблеток для купирования приступа). Помнить о сроке годности НТГ и вскрыть новую упаковку.

Появление новых симптомов (одышка, аритмия, резкая слабость, утомляемость…).

«Грудная жаба – это болезнь, которой можно страдать 30 секунд или 30 лет».

НС это предынфарктное состояние и показана госпитализация.

 На ДГЭ тактика, как при ИМ: заполняется «Карта регистрации пациента с ОКС» и оказывается помощь:

- АСК 0,25- 0,5гр. разжевать и проглотить + клопидогрелъ 300мг

- Нитро - спрей 2дозы под язык или НТГ табл. п\я

- Гепарин 5тыс ЕД в\в

- Наркотические анальгетики в\ в

Дополнительные методы исследования (ДМИ):

 1.ЭКГв 12 отведениях: ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого приступа, что удаётся редко. После купирования болевого приступа стенокардии ЭКГ нормализуется, чего не будет при ОИМ. ЭКГ надо делать в динамике и сравнивать с предыдущими, «старыми» ЭКГ.

При ишемии миокарда на ЭКГ будет:

- снижение (депрессия) интервала (сегмента) ST ниже изолинии.

- отрицательный, «коронарный» зубец Т (-).

- если будет подъём сегмента ST над изолинией (элевация) – признак тяжёлой трансмуральной ишемии. А стойкий подъём сегмента ST (ОКС п ST), характерен для развивающего ИМ.

NB! Но, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует искать другие возможные причины жалоб больного.

 2.Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМ ЭКГ): применяется с 1961 года. Запись ЭКГ ведется в течение суток. Очень важно при эпизодах аритмии, безболевой ишемии (ББИМ), которые могут закончиться безболевым ИМ или внезапной смертью. Прогноз при ББИМ неблагоприятный.

  3.Нагрузочные пробы (ЭКГ проба с ФН) или стресс-тест: велоэргометрия (ВЭМ) или тредмил - тест (бегущая дорожка). Проводят с целью диагностики ББИМ, уточнения диагноза ИБС, оценки риска развития осложнений и оценки эффективности проводимого лечения. У 50% больных до развития ИМ или внезапной смерти встречается бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда. Диагностирует ИБС в доклиническую стадию. Многие больные не могут выполнить эти пробы, что связано с плохим прогнозом.

    4.Коронароангиография (КАГ): в 1956 году этот метод получил Нобелевскую премию. Рентгенологический метод введения контрастного вещества в КА через катетер. Определяет проходимость коронарных сосудов (стеноз), «дефект наполнения» при внутрикоронарном тромбе. Существенным считается сужение артерий > 50% просвета, а окклюзия, когда 100% сужения.

5.БАК: липидный профиль (холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), глюкоза, АСТ, АЛТ (при назначении статинов).

6.ОАК: если НВ снижен - это признак гипоксии миокарда, что ведёт к ишемии миокарда.

7.УЗИ сердца (Эхо КГ, эхокардиография): определяется зона ишемии миокарда - гипокинезия, зона рубца – акинезия. А так же объем крови, толщина миокарда, тромбы, фракция выброса, состояние ЛЖ (его гипертрофия, систолическая и диастолическая функции и т.д.)

 8.Фармакологический тест (стресс-тест ЭКГ с добутамином): информативный для диагностики скрытой коронарной недостаточности. Это эхокардиография (УЗИ сердца), которая проводится с добутамином: он расширяет коронарные артерии, а те, что сужены атеросклерозом, не расширяются, и выявляется скрытая ишемия за счет синдрома «обкрадывания». Чувствительность теста 90%.

9. Перфузионная сцинтиграфия с таллием или технецием: выявляются участки, где нарушена перфузия (кровоток) миокарда. Информативность 90%.

10. Rg органов грудной клетки: оцениваются размеры сердца, крупных сосудов, венозный застой при СН и т.д.

11.Томография миокарда для оценки метаболизма миокарда.

  12.ЧПЭС (чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция) для диагностики скрытой коронарной недостаточности за счёт увеличения ЧСС.

13.МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) для оценки анатомии сердца, аорты, КШ…

Помощь при приступе стенокардии:

- Прекратить нагрузку

- Занять удобное для пациента положение: сидя или полусидя, т.к. в горизонтальном положении увеличивается приток к сердцу и боль усиливается

- Свежий, но не холодный воздух. Дача О₂. Расстегнуть одежду, успокоить пациента

- Горчичники на область боли или иррадиации (рефлекторное расширение сосудов и выброс эндорфинов)

- Под язык 1 табл. нитроглицерина (НТГ) 0,0005 мг или нитро - спрей под язык . + валидол п/я - снимает побочное действие НТГ+ седативное + спазмолитическое действие.+ корвалол 40-50 кап. Принимать НТГ (таблетки или спрей) каждые 5¢ до купирования приступа, но если через 15¢ боль не прошла, вызвать скорую медицинскую помощь (СМП) и до их прибытия разжевать и проглотить 250-500мг АСК(только не кишечнорастворимую форму) и продолжать приём каждые 5 мин. НТГ.

СМП («03») даёт АСК, если она не была принята, и вводит в\ в ненаркотические анальгетики анальгин 50% - 2,0 + 1% димедрол или 5мл баралгина на физ. растворе. При неэффективности ненаркотических анальгетиков, вводят наркотические анальгетики в/в. 

Пациент госпитализируется, если:

- Приступ возник впервые

- Приступ не купируется

- Нестабильная стенокардия

 ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Цель лечения:

- улучшить прогноз и профилактика развития ОИМ, ВС, СН

- улучшить качество и увеличить продолжительность жизни

- полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной физической активности (ФКI)

В лечении три направления:

1.Коррекция факторов риска ( ФР ): похудеть, диета, ФН, не курить…)

2.Медикаментозная терапия

3.Реваскуляризация миокарда (хирургическое лечение).

К ЛС «спасающим жизнь», т.е. препаратам выбора или базисным средствам, относятся:

1.Гр.ИАПФ – При их непереносимости или противопоказаниях назначаются ЛС гр. АРАII .

2. Гр.β- адреноблокаторов (БАБ, ББ).Снижают риск смерти от ССЗ до 30%. «Показаны всем больным, кому не противопоказаны». 

3.БКК

4.Антиагрегантная и антитромбоцитарная терапия :

АСК (ацетилсалициловая кислота, Acidum acetylsalicylicum) 0,25 и 0,5 Россия,

325мг «Йорк» США, бренд фирмы Байер «Аспирин»

За антиагрегантное действие АСК, открытое в 1982 году, Нобелевская премия.

¨ Ацетилсалициловая кислота ¼ табл. от 0,5 (0,125г)

¨ Тромбо – АСС (Австрия)

¨ Кардиомагнил (Дания)

¨ Аспирин – кардио (Германия)          

¨ Карди АСК 50-100мг (Россия)             

¨ Ацекардол 50- 100-300мг (Россия)

¨ Тромбопол (Польша)                                                                     

Принимать 75-100-150мг в 21⁰⁰- 22⁰⁰ (в ночное время вязкость крови и риск тромбообразования повышаются). Принимать не ограниченно долго, пожизненно.

Альтернатива АСК клопидогрел - МНН (плавикс, зилт) – нет побочных действий АСК.

Гепарин– получен из печени (отсюда и название), антикоагулянт прямого действия.

НФГ (нефракционированный гепарин): флаконы по 5 мл (в 1 мл 5 тыс. ЕД) в/в, п/к. В/м нельзя вводить из-за гематом в местах инъекций.

 Терапевтическая доза 7,5 – 12,5тыс. ЕД. 2раза в день п\к в область живота, в 2 см от пупка, под углом 45⁰, место инъекции не массировать из-за риска возникновения гематом.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ): фраксипарин, клексан.

5.Гиполипидемические средства (гр.статины):

Назначаются всем пациентам с ИБС, даже при нормальном липидном профиле.

Ø Симвастатин (МНН): зокор, вазилип, симло…

Ø Ловастатин (МНН): кардиостатин….

Ø Аторвастатин (МНН): аторис, торвакард…

Ø Розувастатин (МНН): крестор….

Под контролем раз в 3-6 мес. печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), т.к. они блокируют синтез холестерина в печени.

Принимать с вечерним приёмом пищи (в ночное время увеличивается синтез холестерина).

Кровь на липидный профиль сдают через 12 часов после последней чашки кофе.

6.Гр. нитратов –