Основні принципи лікування гострої ниркової недостатності.

Написати схему стандартної премедикації.

Класична схема передбачає введення трьох груп препаратів:

-анальгетики (наркотичні: морфін та інш..)

-антигістамінні (димедрол, супрастин та інш.)

-холінолітики (або М-холінолітики: атропін, метацин та інш.)

Нормальні показники “К” у плазмі, в клітині; добова потреба.

У плазмі 3,8- 5,1 ммоль/л

В клітині до 150 ммоль/л

Добова потреба 2-5 грами

Періоди вмирання.

1)Передагонія: ЦНС пригнічена, діяльність серця ослаблена, пульс ниткоподібний, САТ нижче 70 мм рт ст, дихання ослаблене, неефективне,

2)Термінальна пауза: втрата притомності, АТ та пульс не визначаються, зупинка дихання, рефлекси відсутні

3)Агонія: відновлюються рефлеки та м’язевий тонус, з’являється дихання, пульс та АТ

4)Клінічна смерть: відсутність пульсації на магістральних артеріях, розширення зіниць з відсутністю фотореакції, відсутність дихання, зміна забарвлення шкіри, відсутність свідомості, відсутність рефлексів та м’язевого тонусу.

5) Біологічна смерть

Основні принципи лікування колапсу.

Колапс- гостра судинна недостатність.Види колапсу: кардіогенний, судинний, ортостатичний, геморагічний.

Лікування: горизонтальне положення з припіднятими ногами, доступ повітря, звільнити від тісного одягу, нашатирний спирт. Підшкірно кордіамін чи кофеїн чи сульфокамфокаїн. При падінні АТ мезатон, норадреналін, гідрокортизон, преднізолон, в/в інфузія реополіглюкіна або фіз.р-ну

Ранні ускладнення катетеризації магістральних судин.

До ускладнень катетеризації центральних вен відносять інфекцію, повітряну емболію і тромбоемболію, аритмії (ознака того, що кінець катетера знаходиться в правому передсерді або шлуночку), гематому, пневмоторакс, гемоторакс, гідроторакс, хілоторакс, перфорацію серця, тампонаду серця, ушкодження сусідніх нервів і артерій, тромбози. Причиною деяких ускладнень є недостатньо добре володіння методикою катетеризації.

Білет № 2

Ускладнення при застосуванні барбітуратового наркозу.

При застосуванні препарату можуть спостерігатися такі побічні ефекти: алергічні реакції – кропив’янка, набряк Квінке, шкірний висип та свербіж, гіперемія шкіри, анафілактичний шок; пригнічення або зупинка дихання, гіперсалівація, ларингоспазм, бронхоспазм, гіпертонус м'язів, нудота, блювання, гіпотензія, аритмія; сонливість, головний біль, озноб, серцева недостатність; подразнення прямої кишки та кровотеча при ректальному способі введення.

Нормальні показники “Na” у плазмі, в клітині; добова потреба.

У плазмі 136- 145 ммоль/л

В клітині 10 ммоль/л

Добова потреба 9-15 грами

Які є види зупинки кровообігу?

Існують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”.При асистолії на ЕКГ реєструється пряма лінія. Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди. “Неефективне серце” (наявність на ЕКГ шлуночкового комплекса з відсутністю насосної функції серця) без відповідної корекції швидко переходить у фібриляцію, яка, в міру зниження енергетичних субстратів міокарда, закінчується асистолією.

Причини гострої ниркової недостатності?

Преренальні. Сюди відносяться патологічні стани, що приводять до зниження ниркового кровотоку: зменшення ОЦК, зниження артеріального тиску, тромбози, емболії чи тривалий спазм ниркових артерій, розпад еритроцитів (гемоліз) та м'язів (міоліз). Найчастішими причинами їх є масивна крововтрата, травматичний, анафілактичний, кардіогений шоки, втрата плазми та гіпогідратація при значних опіках, панкреатитах, перитонітах, норицях шлунково-кишкового тракту, блювотах та проносах; переливання несумісної крові, синдром тривалого роздавлення, гостра дихальна недостатність.

Ренальні. У хворих виникає первинне ушкодження паренхіми нирок при дії на неї екзогенних отрут (етиленгліколя, формальдегіду, оцтової кислоти, солей важких металів), нефротоксичних антибіотиків (аміноглікозидів), бактеріальних токсинів (при сепсисі), при гострому гломерулонефриті, еклампсії вагітних.

Постренальні. Гостра ниркова недостатність розвивається внаслідок порушення відтоку сечі (пухлини і конкременти ниркової миски та сечоводів, аденома простатичної залози, помилкова перев'язка сечоводів при операціях в тазу).

Основні показники згортальної системи крові.

Час згортання крові :По Ли-Уайту 5-10 хв; По Масс и Магро 8-12 хв. Час кровотечі: По Дюку 2-4 хв; По Айви до 8 хв; По Шитиковой до 4х хв; Протромбиновое время по Квику 11-15 сек

МНО (Международное Нормализованное Отношение) 0,82-1,18 Активированное Частичное (парциальное) Тромбопластиновое время АЧТВ 22,5-35,5 сек

Активированное Время рекальцификации 81-127 сек

Протромбиновый индекс 73-122%

Тромбиновое время 14-21 сек

Растворимые фибрин-мономерные комплексы 0,355-0,479 ЕД

Антитромбин III 75,8-125,6%

D-димер 250,10-500,55 нг/мл

Фибриноген 2,7-4,013 г

Білет № 3

Перерахувати інгаляційні анестетики.

1) Леткі наркотичні речовини: ефір, хлороформ, фторотан, пентран, трихлоретилен, етран.

2) Газоподібні наркотичні засоби: закис азоту, циклопропан, ізофлуран.

Нормальні значення хлору плазми крові, добова потреба.

У плазмі 96- 104 ммоль/л

Добова потреба 4-7 грами

Критерії ефективності непрямого масажу серця.

Ознаки правильного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація забарвлення шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді навіть визначається артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність.

Основні принципи лікування гострої ниркової недостатності.

Лікування ГНН в олігоануричній і подальших стадіях повинно проводитися в реанімаційних відділеннях або ниркових центрах, де можливі контроль і корекція водно-електролітного обміну, КІС, азотистого балансу і інших параметрів ГНН, а також проведення гемодіалізу, що дозволяє значно поліпшити прогноз при важкому перебігу захворювання. Для лікаря догоспітального етапу актуальні прогнозування, діагностика, профілактика і лікування ГНН в початковий (шоковий) період. Від своєчасності, правильності і повноти невідкладної допомоги на цьому етапі значною мірою залежить доля хворого.

Консервативне лікування

З моменту встановлення діагнозу ГНН пацієнтові проводять такі дії:

Ø - усувають чинник, що привів до розвитку ГНН;

Ø - призначають вуглеводну без солі дієту і спеціальні харчові продукти;

Ø - проводять пробу на відновлення діурезу;

Ø - визначають показання для проведення діалізу;

Ø - застосовують симптоматичну терапію.

Усунення чинника, що привів до розвитку ГНН, дозволяє загальмувати її прогресуючий розвиток. Наприклад, видалення каменів з сечоводу часто запобігає розвитку діалізної стадії ГНН.

Проба на відновлення діурезу. Пробу проводять при АТ> 60мм.рт.ст., за відсутності гіпергідратації за показниками ОЦК і гематокриту (різновид гіпоперфузії нирок "волога-волога" і відсутності сечі в сечовому міхурі за даними УЗД. Спочатку, за наявності підвищеного гематокриту, проводять інфузію 20 мл / кг фізіологічного розчину або 5% альбуміну впродовж 30-60 хв. Потім вводять 2,4% розчин еуфілліну з розрахунку 1 мл/10 кг маси тіла і послідовні 2-7 міліграм / кг фуросеміду (торасемиду). За відсутності відновлення сечовиділення впродовж 1,5-2 годин повторно вводять фуросемід (бажане введення торасемида з урахуванням меншого токсичного ефекту на нирки) до досягнення сумарної дози за два введення не більше 15 міліграм / кг. У разі відсутності сечогінного ефекту проводять титроване введення допаміну (добутаміну) в нирковій дозі 1,5-3,5 мкг / кг / хв цілодобово. Критерієм адекватності підібраної дози є відсутність гіпертензії. За умови підвищення рівня АТ від початкового на фоні введення допаміну дозу останнього слід ТИТРОВАНО знижувати. Тривалість введення цього препарату визначається термінами початку діалізу. За відсутності такої можливості з соціальних або медичних причин застосування допаміну може успішно тривати безперервно. В деяких випадках для відновлення діурезу можливе застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ИАПФ) і блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА ІІ1) з позанирковим шляхом виведення і бозентан. У разі розвитку серцевої недостатності на фоні ГНН препаратом першого вибору можуть бути натрійуретичного пептиду (наприклад, несиритид).

В разі неможливості фармакологічного відновлення діурезу визначають показання для проведення діалізу. Слід зазначити, що з ініціацією діалізу не слід зволікати, оскільки його відстрочення погіршує прогноз ГНН. Дуже небезпечним станом, який розвивається при ГНН, є гіперкаліємія. Невідкладні заходи визначаються по рівню калію сироватки крові. Гіперкаліємія може досягати істотно великих значень без розвитку виражених змін на ЕКГ у пацієнтів з цукровим діабетом при високій глікемії.

Перший діаліз в основному перитонеальний. Він є методом вибору при лікуванні дітей і дорослих з метою визначення причини ГНН і можливого прогнозу. Протипоказань для проведення перитонеального діалізу практично немає. Цей метод показаний за наявності гіпотонії і підвищеної кровоточивості. Для проведення перитонеального діалізу застосовують поліглюкозний, амінокислотний або бікарбонатний розчини. Сучасним є полідисперсний глюкозний полімер ікодекстрин. При ГНН, на відміну від ХНН, перитонеальний діаліз практично завжди проводять за допомогою Циклер, тобто в автоматичному режимі. Гемодіаліз виконують при використанні тимчасового судинного доступу (підключичного, югулярного або феморального двопросвітного катетера). Відповідно до сучасних вимог ефективність діалізних процедур повинна забезпечувати Kt / V понад 2,0 (при інтенсивному введенні - до 8,0-9,0). Діаліз проводять у відділенні гострої нирки або діалізу.

При проведенні перитонеального діалізу можливі ускладнення, частіше виникають з прохідністю катетера і мікробною контамінацією, що призводить до розвитку перитоніту. До найбільш поширених ускладнень гемодіалізу відносяться: синдром перерозподілу рідини з набряком мозку внаслідок високого вмісту в тканині сечовини, артеріальна гіпер-і гіпотензія, геморагічний і ДВС-синдроми.

Ускладненням ГНН може бути розвиток сепсису у разі мікробного дебюту ниркової недостатності і стресова виразка, яка може розвиватися на другому тижні захворювання. У лікуванні септичного стану на фоні ГНН у разі застосування діалізу антибактеріальні препарати призначають з урахуванням їх кліренсу. На додіалізному етапі лікування антибіотиками призначають або позанирковим шляхом елімінації, або в мінімальних дозах, але сепсис є показанням для початку діалізної терапії. Стресову виразку при ГНН лікують за допомогою блокаторів протонної помпи з урахуванням кліренсу препарату. Профілактику стресової виразки проводять такими ж засобами за наявності несприятливого анамнезу пацієнта.

Посиндромна терапія визначається причинним чинником ГНН (судинне захворювання, гломерулярні ураження, інтерстиціальний процес, гострий тубулярний некроз). Слід зазначити, що кортикостероїди застосовують за наявності гормонозалежних пухлин, наприклад саркоми, або дебюту ГНН на тлі нефротичного варіанту гломерулонефриту. У інших випадках призначення глюкокортикоїдів не є обгрунтованим. Гепаринізації (бажано низькомолекулярними гепаринами) проводять тільки на час проведення процедур гемодіалізу.

За відсутності відновлення діурезу у разі проведення діалізу (останній триває постійно), і через 3 тижні можливо визначати ХНН як наслідок ГНН. Відновлення діурезу свідчить про сприятливий прогноз і перехід в поліуричну стадію ГНН, яка триває від 1 до 6 тижнів. На поліуричній стадії ГНН застосовують мінімальну фармакотерапію з підвищеною увагою до компенсації електролітів, втрачаються, і відновлення нормальної гемодинаміки за допомогою низьких доз ІАПФ / БРА ІІ1 з позанирковим шляхом виведення (моексипріл, епросартан, телмізартан) або тіклопедину / клопідогреля.

Після відновлення нормального діурезу, залежно від функціонального стану нирок, можливий розвиток інтерстиціального нефриту, який закінчується ХНН або одужанням. Інтерстиціальний нефрит як наслідок ГНН характеризується зниженням відносної щільності (питомої ваги) в уранішньому аналізі сечі (менше 1 018) або в аналізі по Зимницькому, зниженням СКФ менше 90 мл / хв або підвищенням креатиніну крові приблизно більше 0,125 ммоль / л у дорослих і понад 0,104 ммоль / л у дітей, наявністю сечового синдрому, який частіше представлений мікроальбумінурією / протеїнурією і анемією.

Враховуючи прогресуючу течію інтерстиціального нефриту, що класифікується як хронічна хвороба нирок, і подальший розвиток ХНН, пацієнтам призначають ренопротекторні засоби. Основу ренопротекції складають ІАПФ і / або БРА ІІ1 з позанирковим шляхом виведення і моксонідин. Для забезпечення повного об'єму ренопротекції застосовують дієту з обмеженням білку (за винятком дітей) у поєднанні з кетокислотами, еритропоетинстимулюючі агенти, регулятори кальцій-фосфорного обміну, сорбенти.

Про одужання свідчить нормальний рівень СКФ і щільність сечі більше 1018 за відсутності сечового синдрому.