Основні принципи терапії отруєнь блідою поганкою.

Лікування хворих проводять тільки у стаціонарі (токсикологічному центрі, відділенні інтенсивної терапії):

1)промивання шлунка, кишечника, проведення ентеросорбції та призначення солевого проносного,

2)інфузійну терапію (для ліквідації дефіциту води та солей, виведення токсинів з організму шляхом форсованого діурезу),

3)гепатотропну терапію (ліпоєва кислота чи ліпамід, по 1000 - 2000 мг - до 100 таблеток за добу; концентровані розчини глюкози; глюкокортикоїди - до 40 мг дексаметазону за добу; карсил в дозі 50 мг/кг),

4)вітамінотерапію: вітаміни гр. В, віт. С, ацетат альфа - токоферолу ( віт. Є) в дозі 50 мг/кг,

5) пеніциліну натрієву сіль (до 1 млн ОД на кг маси тіла за добу),

6)екстракорпоральні методи детоксикації (плазмаферез, гемосорбція, підключення ксеноорганів: печінки чи селезінки свині), які доцільно застосовувати якнайранішее,

7)дренування грудного лімфатичного протоку (операція сприяє виділенню токсичної лімфи у хворих та зменшенню інтоксикації організму).

Білет № 19

Перерахувати ускладнення можливі при застосуванні деполяризуючих та антидеполяризуючих міорелаксантів.

Як і при використанні будь-яких інших препаратів при застосуванні міорелаксантів можливі різні ускладнення. Більшість з них пов'язані з основним і побічними діями самих релаксантів, тому частота їх невелика при грамотному використанні.

Природно, можливі алергічні реакції аж до анафілактичних. Діагностика та лікування їх проводиться за загальноприйнятими правилами, тому дозвольте на них не зупинятися.

Найбільш часто зустрічаються м'язові болі після застосування сукцинілхоліну (раніше вже говорилося, що їх відзначають до 90% хворих). Профілактика полягає в проведенні прекурарізаціі, тобто введення за кілька хвилин до ін'єкції сукцинілхоліну приблизно ј розрахункової дози недеполяризуючої міорелаксанта, хоча цей захід не завжди ефективна. Альтернативою прекурарізаціі є внутрішньовенне введення також за кілька хвилин до сукцинілхоліну 60-120 мг лідокаїну.

Досить часто спостерігаються ефекти, пов'язані з вивільненням гістаміну і гангліонарний блокадою у вигляді порушень ритму серця та артеріальної гіпотонією. До різкої брадикардії і навіть зупинки серця може призвести гіперкаліємія у відповідь на введення деполяризуючих міорелаксантів при важкій травмі, опіках і в інших ситуаціях, про які говорилося вище.

Тривалий залишкова дія міорелаксантів при гіповолемії, порушеннях кровообігу, електролітних розладах і ацидозі може призводити до продовженим апное. Якщо використовувалася декурарізація, то при припиненні дії антихолінестеразних засобів можливе відновлення досить вираженого нейром блоку, зване рекурарізаціей. Профілактики даного ускладнення сприяє уважний контроль за хворим, застосування декурарізаціі тільки після появи виразних ознак відновлення м'язового тонусу (бажано використовувати нейром'язовий моніторинг). Якщо ж рекурарізація все ж розвинулася, необхідно, або виконати повторну декурарізацію, або зробити реінтубацію трахеї і перевести хворого на допоміжну або штучну вентиляцію легенів.

Як вже зазначалося раніше, при використанні міорелаксантів, особливо у хворих з "повним" шлунком, можливі регургітація і аспірація шлункового вмісту в трахеобронхіальне дерево. З метою профілактики рекомендується спорожнити шлунок за допомогою зонда, виконати прийом Селліка, забезпечити піднесене положення голови і тулуба. Крім того, рекомендують у премедикації використовувати препарати, що зменшують шлункову секрецію (наприклад, блокатори H 2-гістамінових рецепторів).

Однак більш детально хотілося б зупинитися на синдромі злоякісної гіпертермії, рідкісному, але надзвичайно небезпечному ускладненні з високою летальністю.

Злоякісна гіпертермія - найнебезпечніше ускладнення, що зустрічається при використанні сукцинілхоліну. Воно проявляється у вигляді гіперметаболіческого відповіді на пусковий вплив деяких лікарських засобів або стресу.

Фатальні пірогенні реакції під час анестезії не знаходили пояснення, поки в 1963 р . в Австралії М. Денборо (M. Denborough) не описав синдром злоякісної гіпертермії. Це ускладнення зустрічається досить рідко (за різними даними, близько 1:100000 анестезій). Однак у деяких місцевостях (наприклад, Канада) буває значно частіше (до 1:1500) у зв'язку з сімейної природою стану. Найбільш часто зустрічається в осіб від 3 до 30 років. У чоловіків поширена більш часто, враховуючи їх велику м'язову масу. Летальність перевищує 70%, однак може бути значно знижена при своєчасній діагностиці. Специфічне лікування дантроленом з 1979 р . дозволило підвищити виживання до 90%.

Синдром може розвинутися як під час вступної анестезії, так і через кілька годин після її закінчення. Найчастіші тригери - сукцинілхоліну і галотан, хоча ними можуть бути й інші препарати (Каліпсол, лідокаїн та ін.). Злоякісна гіпертермія може посилюватися адреналіном, серцевими глікозидами, солями кальцію, дериватами теофіліну. Вона може виникати і без застосування будь-яких ліків, у відповідь на емоційну реакцію (передбачається участь ендогенного норадреналіну).

Злоякісна гіпертермія - функціональні порушення обміну кальцію при патологічних відхилення в фізіології м'язів, хоча пошкоджуються при цьому і інші структури, пов'язані з кальцієм (міокард, нерви, тромбоцити, лімфоцити та ін.)

Які є дезінтоксикаційні середники? Їх молекулярна маса?

Препарати дезінтоксикаційної дії, введені у кров’яне русло, зв’язують циркулюючі токсини, нейтралізують їх та виводять із сечею, одночасно стимулюючи діурез. Їх застосовують при гострих отруєннях, інфекціях, ендогенних інтоксикаціях. Однак розчин гемодезу (полівінілпіролідону з мол. Массою 12600 D), введений в організм, повністю не виводиться через нирки. Частина його молекул захоплюється клітинами ретикулоендотеліальної системи, блокуючи їх на десятки років. Тому в даний час у медичних закладах України гемодез не застосовують.

§   Неогемодез: 6% р-н полівінілпіролідону з мол. масою 8000 D, вип. у фл. по 50, 100, 200, 400 мл.

Скільки крові міститься у артеріях, венах, капілярах?

Вміст крові у судинному руслі (в % від ОЦК):

а) у порожнині серця – 3%;

б) в артеріальній системі – 15%;

в) у капілярах – 12%.

г) у венозній системі – 70%.

4. Особливості терапії шоку при різних ступенях крововтрат.

І Величина крововтрати (до 10% від ОЦК) Загальний об”єм трансфузій ( 200-300% до величини крововтрати)Кристалоїдні розчини (монотерапія) або з колоїдами (штучними) (0,7+0,3)

ІІ Величина крововтрати (до 20% ОЦК) Загальний об”єм трансфузій (200 % до величини крововтрати) Колоїди і кристалоїдні розчини (0,5+0,5)

ІІІ Величина крововтрати (21-40% ОЦК) Загальний об”єм трансфузій (180% до величини крововтрати) Еритроцитна маса, альбумін, колоїдні і кристалоїдні розчини (0,3+0,1+0,3+0,3)

ІV Величина крововтрати (в 41-70% ОЦК) Загальний об”єм трансфузій (в 170% до величини крововтрати)Еритроцитна маса, плазма, колоїдні і кристалоїдні розчини (0,4+0,1+0,25+0,25)

V Величина крововтрати (71-100% ОЦК) Загальний об”єм трансфузій (в150 % до величини крововтрати)Еритроцитна маса і свіжоцитратна кров, альбумін (плазма), колоїдні і кристалоїдні розчини (0,5+0,1+0,2+0,2)