Туберкулез туралы не білу керек? 11 страница

1. Жүрек ишемия аурулары туралы жалпы түсінік беріңіз.

2. Жүрек ишемия ауруларының жіктелу тәртібін тізіп беріңіз.

3. Жүрек қыспасына әкеліп соқтыратын себептерді атаңыз.

4. Сырқатқа тән клиникалық белгілерді айтып шығыңыз.

5. Жүрек қыспасының ұстамасында көрсетілетін шұғыл көмекті айтыңыз.

6. Сырқаттың зертханалық тексерісінде қандай өзгерістер байқалады?

7. Жүрек қыспасы қандай асқынуларға әкеліп соғуы мүмкін?

8. Аурудың негізгі емдік қағидасы немен сипатталады?

 4.10. ЖИА, миокард инфаркты

        Миокардтың инфаркты (МИ) - ишемия салдарынан пайда болатын жүрек бұлшық етінің өлі еттенуі. Бұл сырқаттың әлеуметтік маңызы арта түсуде, себебі ол адамды ең белсенді кезеңінде зақымдап, ерте мүгедек қылады. Соңғы жылдары МИ – мен ауырғандар саны жас адамдар арасында көбейіп келеді.

Этиологиясы мен патогенезі. Миокард инфарктымен ауырғандардың 97 – 98 % - да жүрек тамырларының атеросклерозы табылады. Соның салдарынан жүрек тамырларының біртіндеп бітелуі, жүрек қан айналымын нашарлатып, миокардтың бір бөлігінің ишемиясына, кейінірек өлі еттенуіне әкеліп соқтырады. Кейбір жағдайларда жүрек артерияларының атеросклерозды тарылуына олардың тромбозы немесе түйілуі қосылуы мүмкін. Кейде жүрек артериялары өзгермеген жағдайда да миокардтағы некроз олардың түйілуі салдарынан болады. Кейде жоғарыда аталған барлық факторлардың қабаттасуы байқалады. Миокардтың некрозы кезінде пайда болған тотықпаған зат алмасу қалдықтары жүйке талшықтарын тітіркендіріп, жүректің өте қатты ауырсынуына әкеліп соқтырады.

    Жіктемесі.  Пайда болған жеріне қарай оң қарыншасының, сол қарыншасының инфаркты; көлеміне қарай ұсақ, ірі, трансмуралдық инфаркты; орналасқан жеріне байланысты алдыңғы, артқы, жүрек қалқасының инфаркты; тереңдігіне байланысты беткей, терең түрлері кездеседі. Клиникалық бейнесіне байланысты кәдімгі – ауырсынулы, астматикалық, абдоминалдық, аритмиялық, ауырсынусыз, диспепсиялық, коллапстік, шеттік, церебралдық түрлері болады. Миокард инфарктының даму кезеңдері: инфаркталды, аса өткір, өткір, өткірлеу, инфарктан кейінгі.

Клиникалық бейнесі.Миокард инфарктының негізгі клиникалық белгісі ауырсыну болып табылады. Аурудың пайда болу орны, таралымы стенокардияға ұқсас болып, көбіне төс немесе жүрек аймағында пайда болады. Кейде кеуденің бүкіл алдыңғы жағы ауруы мүмкін. Миокард инфарктының кәдімгі ағымында ауыру әдетте сол қол, иық, жауырын кейде екі қолға да, жақ сүйегіне таралады. Ауырсынудың түрлері әртүрлі: басып, сыздап, кесіп жатқандай, ашып ауырады. Ол нитроглицерин және басқа тамыр кеңейтетін дәрілердің әсерінен басылмайды, наркоз, наркотиктердің көмегін қажет етеді. Аурудың ұзақтығы 1 – 2 сағаттан бірнеше тәулікке дейін жетуі мүмкін. Кейде оған әлсіздік, бас айналу, құсу, қатты бас ауыру, естен тану, сондай – ақ есеңгіреу сияқты ми жұмысының бұзылу белгілері қосылады. Ал кейде диспепсиялық синдром белгілері: жүрек айну, құсу, іш кету, іштің кебуі қосарланады. Қараған кезде науқастың өңі сұрғылт, ерні көгерген, қатты терлеу байқалады. Сырқат ұстамасы кезінде қан қысымы көтеріледі, бірақ кейінірек біртіндеп төмендей бастайды. Миокард инфарктының бірінші тәулігі бойында әдетте тахикардия және әртүрлі ырғақ бұзылулары байқалады. Бірінші және екінші тәулікте дене қызуының 37 –38⁰ С дейін көтерілуі  жүрек бұлшық етінде некрозды аймақтың қабынуына байланысты. Дене қызуының көтерілуі және ұзақтығы некроз аймағының аумағына, оның асқынуларына байланысты. Миокард инфаркты  30% -да қалыпсыз ағымда білінеді.

Астматикалық (тұншығу) түрі.Миокард инфарктының бұл түрінде ауырсыну синдромын сол қарыншаның жедел шамасыздығының белгілері басып кетеді. Бұл түрі атеросклероздық кардиосклероз бар, гипертония ауруымен ұзақ ауыратын және егде жастағы адамдарда жиі кездеседі. Астматикалық түрі ауыр ағыммен өтіп, ауырғандардың 40 - 60% - ы қайтыс болады. Науқас ентігеді, тынысы тарылады. Өкпесінде ылғалды сырылдар естіледі.

Абдоминалдық (іш) түрі.Миокард инфарктының бұл клиникалық түрінде ауырсыну эпигастрий маңайынан басталып, төстің астына тарайды. Оған қоса жүрек айну, құсу, іштің кебуі, кеңейіп бара жатқандай сезім, асқазан, ішек өзгерістері де қосылады. Кейіннен гемодинамика бұзылыстар байқалады. Миокард инфарктының абдоминалдық түрін тағамдық улы жұқпадан, асқазан жарасының тесілуінен, панкреатиттен ажырата білу керек. Кейде жіті миокард инфаркты мен жіті панкреатиттің қабаттасуы кездеседі.

Аритмиялық түрі.Миокард инфарктының бұл түріне өмірге қауіпті жүрек ырғағының жедел бұзылулары тән. Оларға ерте қарыншалық экстрасистолия, қарыншалық тахикардия, қарыншалар бұлшық ет жыпылықтауы, сонымен қоса жыбырлы аритмия және жүрек өткізгіштігінің бұзылуы жатады. Олардың ең қауіптісі қарынша бұлшық ет жыпылықтауы. Ұзаққа созылған аритмия сол қарыншаның жіті жеткіліксіздігімен немесе кардиогенді шокпен аяқталуы мүмкін.

Диспепсиялық түрі. Миокард инфарктының бұл түрі улануға сәйкес диспепсиялық белгілерімен сипатталады, яғни пациент басында лоқсу, құсу, іштің өтуіне шағымданады. Гемодинамика бұзылыстар кейіннен байқалады.

Коллапстық түрі. Жіті тамыр жеткіліксіздігінен қан қысымы күрт төмендейді. Науқас бозарады, суық тер шығады, ентігеді, жүрегі жиі соғады. Тамыр соғысы әлсіз, жіп тәрізді.

Шеттік түрі. Инфарктің бұл түрінде ауырсыну иықта, жақта, мойында, бақайда сезілуі мүмкін. Сырқаттың диагнозы ЭКГ арқылы анықталынады.

Церебралдық (ми) түрі.Миокард инфарктының жіті кезеңінде ми қан айналымының бұзылуына тікелей байланысты. Ол ми ишемиясы салдарына пайда болатын жүрек айну, бас айналу, естен тану сияқты жалпы белгілермен мидың ошақты зақымдалуы белгілерімен білінеді. Әдетте бұл уақытша өзгерістер. Миокард инфарктының жіті кезеңі өткеннен кейін қалпына келеді.

Жасырын түрі.Миокард инфарктының клиникасы білінбей, ойламаған жерде ЭКГ арқылы табылады. Бұл түрі науқас ем алмай, төсек тартпаған салдарынан кейде қолайсыз аяқталады.

Миокард инфарктының клиникасы өлі еттенудің көлеміне байланысты сипатталады. Трансмуральды инфаркте ауырсыну өте қатты; кардиогенді шок, жүрек ырғағының бұзылыстары, жүрек жеткіліксіздігі жиі кездеседі. Инфарктың ауыр кезеңінде лейкоцитоз айқын білінеді. Әдетте лейкоцитоздің ұзақтығы 3 – 5 тәулік. Лейкоцитоз төмендеген сайын, ЭТЖ жоғарылайды. Ол жоғары деңгейіне екі аптада жетіп, 1 – 1,5 ай сақталады. Бірақ лейкоцитоз және ЭТЖ жоғарылауы миокард инфарктымен ауырғандардың бәрінде кездесе бермейді. Қазіргі уақытта одан маңыздырақ әдіс қан сары су ферменттерінің белсенділігін анықтау қолданылады. Әдетті түрде АЛАТ, АСАТ көрсеткіштері көбейеді. Электрокардиография миокард инфаркты дерт анықтамасының негізгі әдісі болып табылады. Оның көмегімен инфаркттің орналасқан жерін, тереңдігін, көлемін, кезеңін анықтауға болады. Миокард инфарктының кезеңін SТ сегменті арқылы анықтайды - SТ сегментінің көтерілуі сырқаттың жіті кезеңіне, ал төмен түсіп кетуі жеделдеу кезеңіне тән. Миокард инфарктының электрокардиограммасын ажырату қиынға түскен жағдайда векторкардиограмманың маңызы зор.

Асқынулары.Миокард инфарктының ағымында кездесетін асқынулар көбіне алғашқы 7 – 10 күнде пайда болады. Олардың ең қауіптісі кардиогенді шок, өкпе ісінуі, жүректің аневризмасы, жүректің жыртылысы және жүрек жұмысы ырғақтылығының бұзылуы.

Кардиогенді шок. Кардиогенді шок негізінде сол қарыншаның жиырылғыштық қызметінің бұзылуы жатады. Жүректің минуттық көлемі азаяды, қан қысымы төмендейді. Бұның салдарынан қан айналымы нашарлап, ағзалармен тіндердің гипоксиясына себепкер болады, шок дамиды. Шоктың негізгі белгілері: шеткергі белгілерге жатады – терінің бозаруы, көгеру, жабысқақ суық тер, аяқ – қолдың мұздауы, әлсіреу; басты белгілеріне – қан қысымының күрт төмендеуі, тамыр соғуының әлсізденіп, білінбеуі жатады. Сонымен қатар кардиогенді шоктың көпшілігінде ауырсыну синдромы және бүйрек шамасыздығының салдарынан олигурия, азотемия байқалуы мүмкін.

                         18 сурет.Миокард инфарктында ЭКГ- дегі өзгерістер

         А - ишемиялық (гипоксия ) кезең: ST- сегменті күрт көтерілген Б - өткір кезең:

   Q - тісі кең және терең; В - жеделдеу кезең:  Т- тісінің қалыпсыз және терең байқалуы

       Г – қатаю кезеңі: паталогиялық Q - тісі сақталынған, Т- тісі кішірейген

Өкпе шемені. Бұл миокарды инфарктының жіті кезеңінде кездесетін асқыну. Жүрек бұлшық етінің әлсізденуінен кіші қан айналымы бұзылып, науқасқа ауа жетпей қалады. Бұл жағдайды жүрек демікпесі деп атайды.

Соңында өкпе капиллярларында қан тоқырап, сары судың альвеолаларға іркілуі байқалады.Науқас ентігеді, көгереді, өкпеде әртүрлі көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі. Науқастың тынысы тарылып, жиі – жиі бұрқылдата дем алады, аузынан қызғылт көбікті көпіршік ағады. Бұл өкпе шеменінің клиникалық көрінісі.

Жүрек ырғағының бұзылуы. Миокард инфарктында жиі кездесетін асқыну болып табылады. Ол көбінесе миокард инфарктының алғашқы сағаттарында кездеседі. Бұлардың ең қауіптілері қарыншалық экстрасистолалар және қарыншалық ұстамалы (пароксизмді) тахикардия.   

Миокард инфарктының ең қауіпті асқынуы – жүрек бұлшық етінің жарылуы. Жүректен атқылаған қан перикард қуысын толтырып, науқас жүрек тампонадасынан қайтыс болады.

Миокард инфарктынан кейінгі синдром. (Дресслер синдромы). Бұл синдром перикардит, плеврит, пневмонит үштігімен сипатталады. Науқастың дене қызуы көтеріліп, жүрек маңайы ауырсынып, дем алуы қиындайды. Перикардтың қабынуынан үйкеліс шуы пайда болады. Осы белгілерге қосымша полиартрит, иық периартриті қосылуы мүмкін.

Емі. Біріншіден науқасқа жедел көмек көрсету, оның құрамына жансыздандыру шараларын өткізу, ауырсыну синдромын басу, өмірге қауіпті жүрек ырғағының бұзылыстарын тоқтату және науқасты дұрыс тасымалдау, тез ауруханаға жеткізу болып табылады. Науқасты ауруханаға жеткізгенге дейінгі көрсетілетін көмекке жатады: толық физикалық, психикалық тыныштықты сақтау, науқас қимыл-қозғалыс жағдайында болмауы тиіс. Тіл астына жедел 1 – 2 таблетка нитроглицеринді салу. Науқасты жансыздандыру маңызды болып табылады. Арнайы жабдықталған жедел көмек топтары азот тотығы мен оттегі қоспасымен наркоз беріп жүрек ауырсынуын басуға болады. Осы мақсатты ұстана отырып, көк тамырға немесе бұлшық етке фентанил 0,005% - 2 мл + дроперидол 2 мл енгізеді. Жансыздандыру мақсатымен наркотиктерді қолдануға болады. Қан қысымы төмендеп кетсе, мезатон 1% - 1мл немесе 0,5 – 0,1% адреналин ерітіндісін 0,5% глюкоза ерітіндісімен араластырып көк тамырға жібереді. Жүрек жеткіліксіздігі пайда болған жағдайда гемодинамиканың көрсеткіштеріне сүйене отырып, жүрек гликозидтерін қолданған абзал. Гипоксия жағдайында алмастыру мақсатымен оттегін қолданады. Қажетті жағдайда жандандыру шараларын өткізу керек ( жабық жүрек массажы және жасанды дем алдыру). Миокард инфарктында науқастарды кардиология бөлімшесіне жатқызып емдейді. Науқастарды ауруханаға зембілмен тасымалдау керек. Жолда науқастың жағдайын бақылап, қадағалап отыру керек. Қан қысымын өлшеп, тамыр соғуын анықтап, демін санап, аузындағы сілекейін сүртіп отыру керек. Оттегін береді. Ауруханада науқастың жалпы жағдайына байланысты реанимация бөлімшесіне жатқызылады. Емдәмнің бұл аурудағы маңыздылығы тұзбен сұйықтықтың мөлшерін шектеу, жүрекке күш түспеуіне кепілдік туғызады. Қатаң төсек тәртібінде сақтауды естен шығармау керек. Емнің негізі - ол нитрат дәрілерін үздіксіз қолдану болып табылады. Сонымен қатар ауырсынуды басу мақсатымен жансыздандыру дәрілерін тағайындау (наркотиктер, Кушелев қоспасы, наркотикалық емес аналгетиктер) керек. Миокард инфарктының бірінші сағатынан бастап, қанның ұюына қарсы алғашқы үш – төрт күнінде гепарин ерітіндісін қолданады, содан соң гепариннен фибринолизинге ауысады. Жүректің ырғағының бұзылуын алдын алу ретінде калий дәрілерін қолданады (лидокаин, панангин, калий хлорид ерітінділері). Сонымен қоса симптомдық ем жүргізіледі. Миокард инфаркты ұзақ мерзімді емді қажет етеді.

  Алдын алуы. Алдын алудың маңыздылығы аталған ауруға әкелетін факторларға бағытталған: күнделікті реттелген күн тәртібін сақтау, уақытында тынығып, жеткілікті түрде ұйықтау, шылым шегуге тыйым салу, тағамдағы тұздың мөлшерін тәулігіне 4,5 гр дейін шектеу маңызды шаралар болып табылады. Науқастар тұрғын мекеніндегі емханада диспансерлік тіркеуге алынады. Пациенттер функционалдық жағдайына байланысты диспансерлік нұсқау бойынша қаралады. Бастапқы кезеңінде кардиолог апта сайын 1 рет қарап отырады, содан кейін жарты жыл бойы айына 1 рет, ал соңында – жағдайына байланысты қаралады. Тұмауға қарсы иммунизация жүргізіп, пациенттің физиологиялық жағдайын күшейтіп, депрессиямен қозуға шек қойып, жүрек-тамыр асқынуларының алдын алған дұрыс.

Бақылау сұрақтары:

1. ЖИА, миокард инфарктына түсінік беріңіз.

2. Ауруға әкеліп соқтыратын себептердің тізімін айтып беріңіз.

3. Аурудың қандай клиникалық түрлері бар?

4. ЖИА, миокард инфарктының асқынуларына қысқаша сипаттама беріңіз.

5. Сырқаттың жіті кезеңінде көрсетілетін шұғыл жәрдем шараларын айтып шығыңыз.

6. Аурудың негізгі емдік қағидасын айтып беріңіз.

7. Аурудың болжамы туралы түсінік беріңіз.

4.11. Жүрек ырғағының бұзылуы

(аритмиялар)

         Аритмиялар деп - жүрек ырғағының бұзылуын айтады. Жүрек ырғағының бұзылуының басты себепкері – жүректе импульстің пайда болуының нашарлауы.Синустік түйіннің автоматизмі күшейгенде синустік тахикардия, ал автоматизмі төмендесе – синустік брадикардия байқалады.

  Жіктелуі.(И.И.Искаков, 1984ж)

І. Импульстің пайда болуының бұзылуы:

А. Автоматты механизмдер (синустық тахикардия, синустық брадикардия, синустық аритмия, синус түйіні әлсіздігінің синдромы).