Туберкулез туралы не білу керек? 7 страница

Аускультация жүрек ақауларын табу үшін өте маңызды әдіс болып табылады. Жүрекке аускультация белгілі бір ретпен жүргізіледі: бірінші нүкте - митралды қақпақша ( жүректің ұшында), екінші нүкте - қолқалық қақпақшаның проекциясы (оң жақ кеуденің екінші қабырға аралығы), үшінші - өкпе артериясы (сол жақ екінші қабырға аралық), төртінші нүкте - үш жақтаулы қақпақша (бесінші қабырғаның төске бекіту орыны), бесінші нүкте - үшінші қабырға мен сол жақ төстің қабырға аралығы аймағында қолқаның диастолдық шуы және кейбір систолдық шулар жақсы естіледі. Қалыпты жағдайда жүректің екі дыбысы анықталады. Систолалық дыбыс жүректің жиырылу кезінде естіледі. Сол және оң жақ жүрекше – қарынша аралық қақпақшалар жабылып және миокард жиырылады. Диастолалық дыбыс жүректің босаңсу кезінде пайда болады, яғни қолқа және өкпе бағаны қақпақшалары жабылу кезінде пайда болады. Жүректің шуы қысылған жерлерде қан ағымының иірімдеп құйылуы және қақпақша аппаратының деформациясы әсерінен пайда болады. Олар миокардтағы органикалық және өтпелі өзгерістерге байланысты немесе жүректің қақпақшалық аппаратының әсерінен пайда болуы мүмкін. Функционалды шулар сау жүректе қақпақшалар мен миокард зақымданбағанда пайда болады. Оның негізінде: а) емізікше бұлшық еттерімен қақпақша тесіктерінің айналасындағы бұлшық етінің жоғарылауы және төмендеуі б) қан ағымының жылдамдауы, в) балалар мен жасөспірімдердегі шудың ұлғаюы.

    Қақпақшалар немесе жүрек ақауларының зақымдануынан пайда болған органикалық шулар (жүре пайда болған және туа пайда болған жүрек ақаулары). Систола кезінде функционалдық және миокардиопатиялық шу естіледі және органикалықпен салыстырғанда тұрақты емес. Функционалдық систолдық шу жиі өкпе артериясының үстінде Боткин нүктесінде тыңдалады. Жиі систолдық шу органикалық болады. Олар көбінесе тұрақты түрде жүректің үстінде тыңдалады, оның себептері жүрек ақаулары болуы мүмкін: екі жақтаулы немесе үш жақтаулы қақпақшаларының жетіспеушілігі, өкпе артериясының қысылуы, кейбір туа пайда болған аномалиялар, сонымен қатар тағы басқа аурулар.

Органикалық шулар диастола кезінде бітпеген артериялық ағын кезінде митральды стенозда естіледі. Диастолалық шу қолқа қақпақшаларының жетіспеушілігінде кездеседі. Диастола кезінде қан қайтадан толық жабылмаған қақпақшалар арқылы кері сол жүрекшеге келіп түседі.

  Тамыр соғуы (пульс) - бұл жүректің жиырылуы кезінде айдап шыққан қанның әсерінен артерия қабырғаларында пайда болатын кезеңді тербелістер. Әдеттепульсті білезік артериясында үш саусақпен анықтайды.

Жүрек – қан тамыр жүйесінің ауруларымен ауыратын

                                     науқастардың тексерісі                     6 бейнелеме                                                                                                                        

Тамыр соғысын самаймен ұйқы артериасында анықтауға болады. Пульстің бірнеше сипаттамалары бар: жиілігі, ырғақтылығы, толуы, толықсуы. Пульстік толқыны келесі түрде пайда болады. Сол жақ жүрекшеден қолқаға айдалған қан, артерияларға тарап оларды толтырады. Дені сау адамда пульстің соғуы минутына 60 – 80 рет, әдетте ырғағы дұрыс ( пульстің соғу аралығы бірдей уақытта өтеді). Білезік артериясының қанмен толуы жеткілікті. Пульстің толықсуын артериядағы тербелістер тоқтағанға дейін оны қысып тұруға керек күшпен бағалайды. Пульстің толуын пульсті толқын өту кезінде артерияның көлемінің ұлғаю дәрежесімен анықтайды. Пульстің келесі түрлері бар: толық, бос және жіп тәрізді. Пульстің соңғы екі түрі жіті жүрек жеткіліксіздігінде пайда болуы мүмкін, ауыр жағдайды білдіреді. Пульстің жиілігі – бұл пульстік толқынның көтерілуінің жылдамдығын есептеу. Пульстің аритмиясын табу өте маңызды. Аритмиялар жүректің қызметінің бұзылыстарымен байланысты болуы мүмкін. Жүрек – қан тамыр ауруларындағы артериалдық қан қысымын өлшеу маңызды болып табылады. Жүрек – қан тамыр жүйесінің ауруларында сырқатқа қатысты биохимиялық қан анализінде мүмкіншілікті өзгерістер байқалады: протромбин, холестерин, ферменттердің мөлшерінің көрсеткіштері өзгереді. Қазіргі заман талабына сай шығарылған мониторлы ЭКГ, УДЗ және тағы да басқа тексерістер түрлері қолданылады.    

4.3. Негізгі клиникалық белгілері

Қан айналу ағзаларының ауруларында науқастар қандай да бір ауруға байланысты емес, әр түрлі шағымдарды айтады. Барлық осы шағымдар әр түрлі сәйкестіктер мен әр түрлі дәрежеде байқалып әр түрлі ауруларда кездеседі. Сонымен қатар кейбір аурулардың бастапқы кезеңінде науқастар ешқандай шағым айтпауы мүмкін. Аурудың өзі осы жағдайларда кездейсоқ білініп қалады (диспансерлегенде, басқа себептермен дәрігерге қаралуға келгенде мысалы өткір респираторлы ауруға байланысты қаралуға келгенде), сонымен қатар негізгі симптомдарды білу қан айналу ағзаларының патологиясын білуге көмектеседі. Науқастың қандай да бір шағымы болса, онда әрі қарай зерттегенде қан айналым ағзалары жағынан өзгерістерді анықтауға ерекше көңіл бөлу керек. Екінші жағынан егер диагноз белгілі емес болса, онда бұл шағымдар пайда болуы мүмкін немесе жағдайы нашарлағанда күшеюі мүмкін және мейірбике дер кезінде аурудың ағымындағы өзгерістерді анықтап, бұл туралы дәрігерге хабарлау керек. Қан айналым ағзаларының ауруларына бірнеше симптомдар тән: ырғақтылығының бұзылуы, жүрек маңайының ауруы, демікпе, тұншығу, ісік, көгеру және т. Б. Дені сау адам қалыпты жағдайда өзінің жүрегінің соғысын сезбейтіні белгілі, бірақ жүрегі сау адамда шамадан тыс физикалық күш түсіргенде жүрегінің соғысын сезеді (мысалы: тез жүгіргеннен кейін, қатты қобалжығанда, жиілеген жүрек соғысы мен қатар жүректің қатты соққанын сезеді). Ең соңында дене қызуы жоғары болғанда жүрек соғысын сезуге болады. Жүрек ақаулары бар науқаста, тыныш тұрған кезде де, аздаған физикалық күш түскенде де жүрек соғысы пайда болады. Аздаған қобалжуда, тамақ ішкенде де жүрек соғуы пайда болуына әкеледі. Жүрек ауруларында жүректің соғуының пайда болу себептері – жүректің жиырылу қызметінің төмендеуі, яғни жүректің бір жиырылуында қолқаға қалыптағы айдайтын қан мөлшерінен аз айдауы. Қан айналу ағзаларымен тіндерге көмектесу үшін жүрек жиі жиырылуы керек, яғни жүрек соғысы өзінің компенсаторлы механизм болып табылады. Бірақ жүрекке мұндай тәртіпте жұмыс істеу жағымсыз, өйткені жүрек соққанда жүректің босаңсу фазасы (уақыты) қысқарады. Бұл кезде жүректің бұлшық еттерінің жұмыс істеу қабілетін қалпына келтіруге бағытталған жүрек бұлшық еттерінде биохимиялық дәрістер жүреді. Жүрек соғысының жиілеуін тахикардия деп атайды.

Жүрек ырғақтылығының бұзылуы

Жүректің бір қалыпта соқпауы жүрек ырғақтылығының бұзылуы деп аталады. Ырғақтылық уақыт бойынша бір реттік немесе ұзақ уақытқа созылған болуы мүмкін. Жүректің ырғақтылығының бұзылуы жүректің жиі соғуымен – тахикардиямен байланысады, бірақ та жүректің сирек ритмі кезінде де кездесуі мүмкін. Ырғақтылықтың бұзылуының әртүрлі түрлері болуы мүмкін: экстрасистолия – жүректің кезексіз жиырылуы, аритмия – жүрекшенің бір қалыпты жиырылуының бұзылуы әсерінен жүректің аритмиясы, сонымен қатар өткізгіш жүйесі қызметінің және жүрек бұлшық еттерінің әр түрлі бұзылыстары байқалады.

Жүрек маңайының ауырсынуы

Бұл симптом қан айналу ағзаларының сырқаттарында жиі кездеседі, бірақ әртүрлі болады. Кейбір ауруларда (жүрек ишемиялық ауруында) бұл симптом негізгі белгі болып табылады, ал басқа ауруларда ең шешуші орын алады. Жүрек ишемия ауруларында ауырсыну аса маңызды. Мұндай аурудың себептері жүрек бұлшық еттерінің қан мен қамтамасыз ету жетіспеушілігі дамуына байланысты. Ишемиядан пайда болған аурулар былай сипатталады: қысып ауырады, қысқа уақыт ( 3 – 5 минутқа дейін) ауырады, ұстама түрінде пайда болады. Жиі физикалық күш түскен кезде білінеді. Ауру көбінесе қозғалысты тоқтатқаннан кейін және нитроглицерин қабылдағаннан кейін басылады. Мұндай ұстама түрінде ауыратын сырқат жүрек қыспасы (стенокардия) деп аталады. Осындай ауру түнде ұйықтап жатқанда да пайда болуы мүмкін. Негізінде науқас ұйқыдан оянғаннан кейін отырады, сол кезде ауру біртіндеп тарайды. Бұл ұстаманы тыныштықтағы стенокардия деп атайды. Қарастырылған аурудың ұстамалары кейбір жүрек ақауларында да кездесуі мүмкін. Басқа ауруларда ауырсынудың белгілі бір сипаттамасы жоқ. Негізінде олар сыздап ауырады, олардың ұзақтығы әртүрлі (бірнеше минуттан бірнеше сағатқа дейін), белгілі бір дәрілік заттарды қабылдағаннан ауырсыну басылмайды. Мұндай ауырсыну өте көптеген жүрек сырқаттарында кездеседі: жүрек ақаулары, миокардит, перикардит, артериалдық қысым көтерілгенде және т. б. Жүрек – тамыр жүйесі қатысы жоқ сырқаттарда да жүрек маңайының ауырсынуы пайда болуы мүмкін. Міне осылай жүрек маңының ауырсынуы сол жақ өкпе қабынуында, омыртқа жотасының, мойын кеуде бөлігінің остеохондрозында, асқазан ауруларында, қабырға және қабырға шеміршегі, қабырға аралық невралгияда, миозит және т. б. ауруларда кездесуі мүмкін.

Демікпе

Жүрек ауруларында жиі кездесетін белгі – демікпе. Демікпенің себебі – жүректің жиырылу қызметінің төмендеуі және сол себептен кіші қан айналым шеңберінің тамырларында қан тұрып қалуы. Яғни, демікпе жүрек жеткіліксіздігінің алғашқы белгілерінің бірі болып табылады. Жүрек бұлшық еттері аздап әлсірегеннің өзінде тек қана физикалық күш түскенде, баспалдақпен көтерілгенде, кез келген қозғалыстан демікпе пайда болады. Ауыр жағдайда демікпе тіпті төсекте жатқан науқаста да байқалады. Жүрек бұлшық еттерінің кенеттен әлсіреуі жүрек демікпесі деп аталатын тұншығу ұстамасы түріндегі кенеттен пайда болатын демікпені шақыруы мүмкін. Егер тұншығу ұстамасының уақытында әртүрлі емдік шараралар көмегімен тоқтатпаса, онда өкпе ісігі дамуы мүмкін: тұншығуға жөтел қосылады, жөтелгенде қызғылт түсті көпіршікті қақырық бөлінеді. Бұл ұстамалар өте қауіпті, өйткені мұндай ұстама кезінде науқастар өліп кетуі мүмкін.

                                                   Ісіктер

Бұл жүрек жеткіліксіздігіне тән белгі. Дәлірек айтқанда – оңжақ қарыншаның шамасыздығы. Оңжақ қарыншаның жиырылу қызметі төмендеуі, оның қуысында қанның тұрып қалуына және қан қысымының көтерілуіне әкеліп соғады. Біртіндеп барлық жүйеде қан тұрып қалады. Қанның тұрып қалу нәтижесінде оның сұйық бөлігі тамыр қабырғалары арқылы қоршаған тіндерге ағып шығып, ісіктер пайда болады. Жүрек жеткіліксіздігінде ісіктердің өзіне тән бірнеше белгілері бар: аяқта пайда болады (өкпе, сан, яғни жүректен алыс жерлерде). Егер төсек тартып жатқан болса, онда ісіктер алғашқы рет сегізкөз бен белде пайда болады. Жүректің жұмысының әрі қарай әлсіреуінде сұйықтық қуыстарда (өкпеқапта - гидроторакс, іш қуысында – асцит) жиналады. Шеткі ісіктер пайда болғанға дейін қанның тұрып қалуы бауырда дамиды, ол ісініп көлемі ұлғаяды да ауырсыну сезімі пайда болуына әсер етеді, содан кейін оңжақ қабырға астында ауырсыну пайда болады.

Көгеру (цианоз)

Еріннің, мұрын ұшының, аяқ пен қолдың саусақтарының көкшіл түсті болуы цианоз деп аталады. Әдетте цианоз ісіктен бұрын пайда болады және жүрек шамасыздығына тән. Көкшіл түске боялу құрамында көп мөлшерде тотықсызданған гемоглобині бар қанның тері саңылаулары арқылы шығуы деп түсіндіріледі. Қалыпты жағдайға қарағанда тіндер гемоглобиннің оттегіні көп мөлшерде даму себебіне тотықсызданған гемоглобин көбейеді, бұл дәріске жүректің жиырылу қызметінің төмендеуі әсерінен капиллярлардағы қан ағымының азаюы да әсер етеді. Жүрек жеткіліксіздігінде цианоз жергілікті түрде байқалады.

Бақылау сұрақтары:

1. Жүрек –қан тамыр жүйесінің атқаратын қызметінің басты маңыздылық ерекшелігі.

2. Аталған тақырыпта кездесетін негізгі клиникалық белгілеріне қысқаша сипаттама беріңіз.

3. Артериялдық қан қысымының қандай түрлері бар?

4. Жүрек – қан тамыр жүйесінің ауруларында қандай зертханалық және аспаптық тексеру әдістерін қолданады?

4.4. Созылмалы ревматикалық ауру

Ревматизм – жұқпалы-аллергиялық ауру. «Реумус» деген сөз –«жайылу», «ағылу» деген сөз. Ағзалардың бәрі дәнекер тінінен құралады. Дәнекер тініне коллаген талшықтары кіреді. Ревматизмде дәнекер тіні зақымданады: жүрек, тамырлар, буындар, көз, жүйке жүйесі, тері және т. б. Негізінде ревматизм мен көбінесе жастар ауырады. 1835 жылы Буйо және Сокольский ревматизмде буындардан басқа тамырлар және жүректе зақымданады деп жазып шықты. Ғалымдар Нестеров, Стражеско, Насонова, Кончаловский ревматизмнің зерттеуінде көп жұмыс істеді. Ревматизм 7 – 15 жас арасында жиі кездеседі, содан соң қайталанып отырады, мүгедектікке әкеп соғуы мүмкін.

     Этиологиясы:Қоздырғышы – «А» тобынан B-гемолитикалық стрептококк болып табылады. 60 – 80% -те баспа, фарингит, скарлатина, қан құрт аурулары әкеліп соғады. Бірақ стрептококтың ғана әсері аз. Бұл адамның қорғаныш қызметінің төмендеуіне де байланысты (иммундық жүйенің әлсіздігі). Маңызды рольді тұқым қуалаушылық да атқарады.

      Әсер ететін факторлар: суық тию, ағзадағы жұқпа ошақтары қауіпті болады. ІІ- А, ІІІ – Б топ қандары бар адамдар жиі ауырады. (генде алтыншы хромосоманың антиген сәйкестігіне байланысты).

      Патогенезі: денеге түскен стрептококк қанмен бірге бүкіл денеге жайылады. Бұлшық етке еніп, оны зақымдайды. Зақымданған торшалар денеден бөлініп қанға шығады. Олар аутоантигендер болып саналады. Бұларға қарсы аутоантиденелер шығады. Антидене антигенмен байланысып кешен құрады. Осы кешендер тамырлардың қабырғаларына жабысып оларды зақымдайды, сөйтіп қабыну дәрісі басталады. Бұл дәріс бара – бара ұлғая береді, сөйтіп аутоагрессия басталып тоқтамайды.

     Патоморфологиялық өзгерістері:1904 жылы ревматикалық гранулемдерді Ашов ғалым жазып шықты. 1924 жылы Талалаев ревматизм 3 кезеңнен өтеді деп тереңірек зерттеді.

І – кезең – экссудативтік. Ісіну, қабыну кезеңі, 2 – 3 аптаға созылады. Ет талшықтары ісініп жуандайды.

ІІ – кезең – пролиферативтік. Фибрин талшықтары пайда болады. Қандағы фибриндер коллаген талшықтарына жабысып, оны ыдыратады.

ІІІ – кезең – склеротикалық. Гранулемдер ұзындап, өзгеріп, қатая бастайды. Сөйтіп склерозға әкеліп соғады, яғни қабыну болған жерде пайда болып бітеді.

    Жіктемесі (А.И.Нестеров, 1964 ж). Дамуына байланысты белсенді кезеңі, белсенді емес кезеңі болады. Белсенді кезеңі үш түрмен өтеді:

· Алғашқы қабыну ғана байқалады.

· Жүрек зақымданып, жүрек ақаулары пайда болады.

· Жүректе өзгеріс болмауы мүмкін, бірақ басқа жүйелер зақымданады.

 Белсенді кезеңі үш дәрежеде байқалады:

І – дәреже: минималдық. Клиникалық белгілер өте аз байқалады, тіндерге қабыну дәрісінің экссудативтік компоненттері жоқ.

ІІ – дәреже: орташа. Ревматизм белгілері орнында. Қызба өте жоғары емес. Зақымданған ағзаларда қабыну дәрісінің экссудативті компоненті анық емес. Ревматизмнің белсенділік көрсеткіштері орташа.

ІІІ – дәреже: максималдық. Ревматизмнің бүкіл белгілері анық білінеді (клиникалық, зертханалық)

Созылмалы ревматикалық ауру ағымына қарай келесі түрлерге бөлінеді:

1. Жіті түрі – 3 айға дейін созылады.

2. Жеделдеп өтетін түрі – 6 айға дейін созылады.

3. Созылмалы түрі – 6 айдан асып, қалыпты өтеді.

4. Үздіксіз қайталанып отыратын түрі (сырқаттың белгілері үстін-үстін қозып отырады)

5. Латенттік (жасырын) түрі. Сырқаттың белгілері білінбей қиындықпен сезіледі.

Зақымдануына байланысты созылмалы ревматикалық ауру келесі клиникалық түрлерге бөлінеді: жүрек түрі, буын түрі, висцералдық түрі (іш ағзаларының зақымдануы), тері түрі (түйінді эритема), орталық жүйке жүйесінің зақымдануы (кіші хорея). Созылмалы ревматикалық ауруда осы айтылған ағзалардың бәрі зақымдалады, бірақ олардың ішінде бір мүшенің ерекше зақымдалғаны айқын білінеді. Сырқаттың ұзақтығы түріне байланысты. Ағымы 6 айдан 1 жылға дейін созылуы мүмкін.

   Клиникалық бейнесі. Баспадан кейін (немесе басқа жұқпа аурудан соң) екі үш аптадан кейін созылмалы ревматикалық ауру дамиды. Уыттану белгілері білінеді: пациенттің жағдайы нашарлайды, дене қызуы көтеріледі, басы ауырады, әлсізденеді, шаршағыш келеді, жұмысқа деген қабілеті төмендейді. Бірнеше уақыттан соң жүрек маңайы шаншып ауырады. 

Жүректің зақымдануы. 96 – 100% жүрек бұлшық еті зақымданады. Зақымдану екі түрде байқалады: ошақты және диффуздық түрде. Жүрек соғуы жиілейді, жүректің көлемі сол жаққа ұлғаяды (перкуссияда). Аускультацияда: бірінші дыбыс бәсең естіледі, нәзік систолдық шу байқалады. Екінші дыбыс акцент білдіреді (күшейеді). Пациенттің сырқаттануы жүректің зақымдануына байланысты. Созылмалы ревматикалық ауруда жүректің ішкі қабаты қабынса, оны эндокардит деп атайды. Мұнда жүректің қақпақшалары қисайып, тартылып қалады. Сөйтіп, жүрек ақауларына әкеп соғуы мүмкін. Жүректің ортаңғы ет қабаты қабынса оны миокардит деп атайды. Миокардтың зақымдалуы жүрек шекараларының кеңеюімен, жүрек дыбыстарының әлсіреуімен, жүрек ұшында систолдық шудың пайда болуымен сипатталады. Жүрек жұмысының ырғақтылығы жиі бұзылады. Ал егер сыртқы қабаты қабынса, оны перикардит деп атайды. Бұнда перикардтың екі қабатының арасына сары су жиналып, жүректі қысып тастайды. Егер эндокардпен миокард қабынса, оны ревмокардит деп атайды. Егер жүректің бірдей үш қабаты қабынса, оны панкардит деп атайды («пан » - бүкіл деген сөз). Ревматикалық перикардит жедел түрде өтеді: 2 – 7 күн. Оның екі түрі бар: құрғақ және экссудаттық. Құрғақ түрінде жүрек маңайы шаншып қатты ауырады, ауырсыну сол иығына, сол қолға әсер етеді. Пациент ентігеді, жүрек соғуы жиілейді. Аускультацияда перикардтың үлкейген дыбысы естіледі (қар сықырлағандай дыбыс). Құрғақ перикардит екі – үш аптадан кейін басылады немесе экссудаттық түріне ауысады. Экссудаттық перикардит біртіндеп дамиды. Жүрек тұсы шаншып, қысып ауырады. Дене қызуы көтеріледі. Пациентте ентігу, құсу білінеді. Қарағанда: беті ісініп тұрады, көгеру пайда болады. Мойын көк тамырлары қанмен толып, ісініп кетеді. Жүрек соғуы әлсізденеді, жүрек баяу жұмыс істейді. Жүрек көлемі ұлғаяды. Аускультацияда сары су жиналғанынан жүрек дыбысы жөнді естілмейді. Тамыр соғуы жиі, әлсіз. Қан қысымы төмен. ЭКГ – ның вольтажы төмендейді.

Ревматикалық полиартрит. Буындар ісінеді, қызарады, қозғалуы қиындайды. Созылмалы ревматикалық ауруда буын қабыну дәрісінің ерекшеліктері: көбінесе қос буындар зақымдалады (екі иық, екі шынтақ, екі тізе); ірі және орташа буындар зақымдалады; буынның ауырғаны ауыспалы түрде білінеді; соңында буындағы дәріс ізсіз тарқалып кетеді.