Туберкулез туралы не білу керек? 9 страница

Емі. Митрал қақпақшаның тарылуының қатерлі дәрежесін уақытында анықтап, митральды комиссуротомия және кейінгі ревматизмге қарсы сақтандыру терапиясы науқастарда жүрек жұмысының толық теңгеру және қалыпты физикалық белсенділігін ұзақ жылдарға сақтауға мүмкіндік берді.

Қолқа қақпақшасының жеткіліксіздігі

Қолқа ақаулары жүре пайда болған жүрек ақауларының ішінен жиілігі бойынша екінші орын алады. Жекелеген қолқа қақпақшасының зақымдалуы көбінде еркектерде кездеседі.

Этиологиясы. Қолқалық шамасыздық ревматикалық васкулит, септикалық эндокардит, қолқа атеросклерозы, мерездік қолқа қабынуы, қолқаның созылмалы аневризмасы, кеуде қуысының жарақатынан кейін дамиды.

Патогенезі.Босаңсу кезіндегі қанның кері ағуы жиырылу алдында сол жақ қарыншада қысымның жоғарылауына әкеледі. Осының нәтижесінде изометриялық жиырылу қысқарады да, айдау кезеңі ұзарады, бұл сол жақ қарыншаның көбейген қанды шығаруына жеңілдік жасайды. Қайта оралған қанның көлемі негізінде тесігінің жабылмаған көлеміне байланысты. Сол қарыншаға қанның кері қайтуы оның кеңеюіне әкеледі, оның дәрежесі оралған қанның көлеміне қатысты. Сөйтіп, қолқалық жеткіліксіздік кезіндегі сол қарыншаның дилятациясы теңгерулік факторы болып табылады. Аурудың өршуі кезіндегі сол жақ қарыншаның қатты кеңеюі және митралды қақпақтың салыстырмалы шамасыздығы байқалады. Кіші қан айналым шеңберінің тамырлар жүйесіндегі тоқырап дамуы, өкпе артериясында қысымды жоғарылатады, соның салдарынан сол жақ қарыншаның гипертрофиясы дамиды. Осы жағдай оң қарыншалық жүрек жеткіліксіздігі пайда болуы мүмкіндігін түсіндіреді. Қолқадан сол қарыншаға қанның кері ағуынан диастолдық қысым артерияларда өте төмен болуы мүмкін.

  Клиникалық бейнесі. Қолқалық қақпақшасының шамалы шамасыздық кезінде науқастарда көп жылдар бойы ешқандай шағымдары болмайды және көбінесе ақаудың бар екендігін білмейді. Шамамен әр үшінші науқаста жекелеген қолқалық қақпағының шамасыздығы кездейсоқ тексеріс кезінде анықталады. Айқын қолқа қақпақшасының жеткіліксіздігі бар науқастарды сұраған кезде дене қалпын өзгерткен кезде басының айналуы, жүрек қағуы, физикалық күш түскенде жүректің шалыс қағуы, жүрек тұсындағы ауырсыну сияқты шағымдарды анықтауға болады. Қарағанда терісінің бозаруы, мойынның ірі артерияларының биі («каротид биі»), тырнақ ұшын аздап басқанда олардың тарылуы мен кеңеюі анықталады. Тыныштық күйде отырған науқасқа бүйірінен қарағанда, қолқа доғасының, солжақ басты бронхының және кеңірдектің айқын пульсті ауытқуымен байланысты, басының ырғақты шайқалуын байқауға болады. Қарағанда жүрек аймағында жайылған, көтеріңкі жүрек ұшының түрткісі анықталады. Ол әдетте солға және төмен алтыншы және жетінші қабырға аралыққа ығысады. Тықылдатқанда жүректің сол жақ салыстырмалы тұйық шекарасының солжақ қарынша дилятациясының әсерінен алдыңғы қолтық асты сызыққа дейін кеңеюі анықталады. Артериалды қысым бұндай ақауда қалыпты болуы мүмкін, әдетте босаңсулық қысым төмен кезінде жиырылу қысым жоғарылайды. Рентгендік зерттеу кезінде сол жақ қиғаш проекцияда сол жақ қарынша доғасы айқын томпайып, жүрек ұшы жұмырланады. Сол жақ қиғаш проекцияда үлкейген сол қарыншаның жұмырланған контуры омыртқаға және оның артына проекцияланады, өрлеме қолқаның контуры алға шығады, қолқалық “терезе” сақталған, қолқалық доға жазылыңқырамайды. Жиі сол жақ қарынша мен қолқа контурының арасында айқын “мойын ағаш қозғалысы” байқалады. Қолқа қақпақшасының ревматизмдік жеткіліксіздігінің болжамы мен ағымы толығымен қолқадан сол жақ қарыншаға қанның регургитациясының дәрежесіне тәуелді. Қолқа қақпақшасының айқын емес ақауында, босаңсу кезінде, қолқадан сол жақ қарыншаға салыстырмалы шамалы қанның көлемі қайтып оралады, бұл тіпті үлкен физикалық күш түскен жағдайдың өзінде де соншалық гемодинамикалық бұзылыстарды туғызбайды. Бұл науқастарда көптеген жылдар бойы жүрек қызметінің толық теңгеруі сақталынады. Қолқа қақпақшасының аумақты ақауында, қолқадан сол жақ қарыншаға қайта оралатын қан мөлшері жиырылу көлемінің 50% және одан жоғары мөлшерін құрауы мүмкін. Бұған қарамастан сол жақ қарынша миокардының гиперқызметі мен гипертрофиясы арқасында, науқастарда көптеген жылдар бойы жүрек қызметінің теңгеруі байқалады. Бірақ үлкен физикалық күш түскенде, бұларда жүрек қағуы, шалыс соғуы, жүрек аймағының ауыруы жиі кездеседі. Уақыт өте сол жақ қарыншаның әжептәуір миогенді дилатациясы дамиды. Сол жақ қарыншада қысымның жоғарылауы, босаңсудың басында сол жақ жүрекшенің босауын қиындатып, кіші қан айналым көк тамырлары мен қылтамырларында қанның іркілуіне, жүректің оң жақ қуыстары миокарды қызметінің жоғарылауына, кейін оның теңгеру қабілеттілігінің жойылуына әкеледі. Бұл ақау кезіндегі бүкіл жүрек шамасыздығы миокардтың теңгерулі мүмкіншіліктерінің сарқылғанын көрсетті, сондықтан науқастар салыстырмалы тез өледі.

  Емі.Науқастарды консервативті емдеу негізінен алдын алу болып табылады. Ол негізгі ауруды емдеуге және жүрек жеткіліксіздігін алдын алатын емдік шараларды жүргізуге бағытталған. Жасанды қолқа қақпақшасын протездеу – радикалды оталық ем болады.

Қолқа қақпақшасының тарылуы

Этиологиясы және патогенезі. Қолқа қақпақшасының тарылуына жиі әкеліп соғатын фактордың бірі - созылмалы ревматикалық ауру. Сепсистік эндокардитте қолқа қақпағына қанмен келген тромбтар енеді. Бұл кезде қолқа доғасының өрлемелі бөлігінің кеңеюі байқалады. Сол жақ қарынша жиырылуының жоғарлауы, жүрек айдауын қамтамасыз ететін компенсаторлы механизмнің бірі болып табылады. Сол жақ қарыншадағы қысым қолқа тесігінің тарылуына пропорциональды жоғарылайды. Бұл факторлар сол жақ қарыншаның айқын гипертрофиясына әкеледі. Оның жиырылу қызметі әлсірегенде, сол қарынша қуысы кеңейеді.

  Клиникалық бейнесі. Қолқа қақпақшасының жекелеген тарылуында көп жылдар бойы теңгеру қабілетінің жойылуындағы симптомдары болмауы мүмкін. Айқын үдемелі қолқа сағасының тарылуы кезінде оған тән клиникалық белгілер байқалады. Науқас бас айналуына, жүрек аймағының ауырсынуына, ентігуге, кейде есінен тануға, стенокардия ұстамасының болуына шағымданады. Науқасты қарағанда тері жамылғының бозаруы байқалады. Жүрек ұшы соққысы V қабырға аралықта, сол жақ бұғана – орта сызығынан шамалы сыртқа қарай анықталады. Пальпация кезінде төстің оң жағындағы ІІ қабырға аралықта жиырылу дірілі “мысық пырылын” байқауға болады. Тыңдаған кезде жүрек ұшы аймағында І дыбысының әлсіреуі байқалады. Қолқада артериалды қысымның төмендеуіне және қолқа қақпақшаларының өзгерістеріне байланысты ІІ дыбысының әлсіреуі мүмкін. Айқын қолқа қақпақшасының тарылуында тамыр соғысы баяу, сирек болады. Рентгенологиялық тексеру кезінде жүректің қолқалық конфигурациясы анықталады.

  Емі. Қолқа қақпақшасының тарылуына арнайы консервативті емдеу әдісі жоқ. Негізгі бағыт жүрек жеткіліксіздігін емдеуге және алдын – алуға негізделген. Физикалық күш түсуді және қолайсыз сыртқы орта жағдайын шектеу, сонымен қоса жұқпалы аурулардың алдын алу өте қажет. Қолқа қақпақшасы тарылуының айқын клиникалық көрінісінде консервативті емнің әсері болмаса, хирургиялық түзетуді талап етеді. Қазіргі кезде қолқалық комиссуротомия немесе жасанды қақпақша имплантациясы жасалады.   

  Алдын алуы: ақауды туғызатын аурудың өршуін қадағалау; миокардтың қызметін жақсартатын шараларды ұйымдастыру.

Үш жармалы қақпақшаның жеткіліксіздігі

Бұл ақау үш жармалы қақпақшаның жармасының толық жабылмауы салдарынан, жиырылу кезінде қанның оң жақ қарыншадан оң жақ жүрекшеге қайтуымен сипатталады.

  Этиологисы.Үш жармалы қақпақшаның органикалық жеткіліксіздігінің себептері көпшілік жағдайларда созылмалы ревматикалық ауру, септикалық эндокардит болып табылады.

  Патогенезі.Үш жармалы қақпақшаның жеткіліксіздігінде гемодинамикалық өзгерістер, оң жақ қарынша кездегі қанның бір бөлігінің оң жақ жүрекшеге қайта оралуымен бір қуысты көк тамырлардан да қанның жүрекшеге құйылуымен түсіндіріледі. Оң жақ жүрекшенің теңгерулік қабілеті шектеулі болғандықтан, тез арада үлкен қан айналымда көк тамыр тоқырауы дамиды. Жүрекше мен қуысты көк тамырлардағы қысымның жоғарылауы барлық ірі көк тамырларға беріледі, сондықтан үш жармалы қақпаның шамасыздығына көк тамырлық қысым жоғары және бауыр мен ірі көк тамырларда жиырылу шуылды болады.

   Клиникалық бейнесі. Үш жармалы қақпақшаның ақауының клиникасы, жүректің оң жақ бөлігінің жеткіліксіздігі белгілерімен көрінеді. Физикалық күш түскен кезде, аздаған ентігу байқалады. Әлсіздік, жүрек қағуы, жүрек аймағының ауырсынуы болады. Кейде науқастар оң жақ қабырға астындағы ауырсыну сезіміне, диспепсиялық өзгерістерге, ұйқышылдыққа шағымданады. Қараған кезде тері мен көзге көрінетін шырышты қабықтарының айқын көгеруі және мойын көк тамырларының пульсациясы байқалады. Жүректің жиырылуы кезінде бауырдың жиырылулық толысуы байқалады. Жүректің салыстырмалы тұйықтығы едәуір оңға ығысқан, кейде ортаңғы бұғана сызығына дейін, шынайы тұйықтық төс сүйегінің оң жақ қырынан сыртқа қарай анықталады, бауыр – жүрек бұрышы тұйықталады. Жүрек ұшында бірінші дыбыс әлсіреген. Рентгенологиялық тексерістерде - жүрек көлемінің едәуір ұлғайғаны, алдымен оң жақ жүрекше мен қарыншаның есебінен байқалады. ЭКГ – да жүректің электрлі өсінің ауытқуы байқалады.

    Ағымы және болжамы. Жүректің басқа қақпақшаларының зақымдануымен тікелей байланысты. Үш жармалы қақпақшаның айқын жеткіліксіздігі бар науқастарда, қан айналым шамасыздығы дамиды. Іш шеменімен бірге бауырдың жүрек әсерінен дамыған фиброзымен сипатталады. Өте ауыр жағдайларда ісінулер болуы мүмкін, бірақ кейде іш шемені болғанның өзінде де ісінулер болмауы мүмкін.

   Емі. Қан айналым жеткіліксіздігін алдын алу және симптомға қарсы терапия шараларын жүргізу.

Үш жармалы қақпақшаның тарылуы

  Этиологиясы.Үш жармалы қақпақшаның жүре пайда болған тарылуы ылғида ревматизмдік болады және жүректің басқа ақауларымен қабаттасады. Ол басқа да ревматизмдік ақаулар сияқты созылмалы ревматикалық аурудың нәтижесінде дамиды. Өте сирек жағдайда оң жақ жүрекше – қарынша тесігінің тарылуы септикалық эндокардит кезінде пайда болады.

Патогенезі.Оң жақ жүрекшеде қысым жоғары болады. Оң жақ атриовентрикулярлық тарылуы бар науқастарда босаңсу кезінде қалыпты жағдайда анықталмайтын жүрекше мен қарынша арасындағы қысым градиенті жоғарылаған. Оң жақ жүрекшеде қысымның көтерілуімен бірге барлық көк тамырлық жүйеде қысым көтеріледі. Ірі көк тамырларда әсіресе бауырда тоқырау ерте байқалады. Ұлғайған бауыр және қақпалық көк тамыр жүйесі қанның үлкен қоймасына айналады, бұл көк тамырлық қысымның көтерілуі мен шеткергі ісіктер дамуын біршама шектейді. Қақпалық гипертензиямен бірге асцит пайда болады, ол бауыр фиброзы дамуымен үдей түседі. Ақауда оң жақ жүрекшенің теңгеруленуі жетілмеген және қысқа мерзімде болады.

Клиникалық бейнесі. Үш жармалы қақпақшаныңтарылуындағы науқастардың негізгі шағымдары: оң жақ қабырға астында ауырлық және ауырсыну сезімі, жүрек соғуы, ісіктер, жалпы әлсіздік және тез шаршағыштық. Қарағанда айқын көгеруден басқа мойын көк тамырларының лүпілі байқалады. Кейде дем алу шегінде семсер өсінді тұсында босаңсулық діріл байқалады. Ішті сипалағанда бауырдың ұлғаюы және оның пульсациясы байқалады. Тамыр соғысы жұмсақ, төмен. Артериалдық қысым жиі төмен болады. Қан айналым жылдамдығы өте төмендеген.

Емі.Қан айналым шамасыздығын уақтылы емдеу және алдын алу шараларынан тұрады. Сонымен қатар диуретиктерді, жүрек гликозидтерін тағайындайды.

Болжам.Науқастар ұзақ уақыт бойы орташа физикалық күш түскенде, өздерін қанағаттанарлық күйде сезінеді. Егер жыбырлы аритмия пайда болған жағдайда, үлкен қан айналым шеңберінде айқын көгеру, тері астылық және қуыстық ісінулер дамуы байқалады. Басқа жүре пайда болған жүрек ақауларына қарағанда үш жармалы қақпақшаның ақауы жиірек ауыр тоқыраулық қан айналым шамасыздығының дамуына себепші болады. Радикалдық емі - уақтылы ота ем болып саналады, ол ауру болжамын жақсартады.

Жүрек ақауларындағы алдын алу шаралары. Науқастарды диспансерлік нұсқауы бойынша ревматолог, учаскелік терапевт бақылайды. Аурудың ағымына байланысты жылына 2 - 4 рет қарап отырады. Қажет болған жағдайда басқа маманды дәрігерлер тексереді: кардиолог, отолариноголог, стоматолог. Қаралған сайын қан, зәр анализдері тексеріледі, ЭКГ, ЭХО-КС жүргізіледі. Тұмауға қарсы иммунизация жүргізіп, физикалық күш түсіруге ағзаны бейімдеткен жөн.

Бақылау сұрақтары:

1. Жүрек ақауларына қысқаша сипаттама түрінде анықтама беріңіз.

2. Жүрек ақауларында жүрек қызметінің бұзылуының сипаттамасының көрінісі.

3. Аталған сырқаттың жіктелу тәртібін тізіп беріңіз.

4. “Жүрек ақау жеткіліксіздігі” терминін қалай түсінесіз?

5. “Жүрек саңылауының тарылуы” деген ұғымды қалай түсінуге болады?

6. Жүрек ақаулары патологиялық көріністеріне байланысты қандай клиникалық белгілерімен сипатталып өтеді?

7. Аталған сырқаттың емдеу қағидасымен өткізілетін емшаралар түрлеріне тоқталып, олардың әр қайсысына сипаттама беріңіз. 

8. Жүрек ақауларының жалпы болжамы сырқатта болатын өзгерістердің  

айқындылық дәрежесіне байланысты болып келеді ме?

4.7. Артериялық гипертензия

       Артериялық гипертензия - артериалдық қан қысымның көтерілуімен сипатталатын жағдай. Дамуына байланысты екі түрі бар. Эссенциалдық (біріншілік) артериялық гипертензия - бұл ағзадағы қандай да бір аурулардың сәйкессіздігінен дамитын сырқат (гипертониялық ауру). Симптоматикалық (екіншілік) артериялық гипертензия – бұл ішкі ағзалардың ауруларының әсерінен (мысалы: бүйрек, ішкі сөлденіс бездерінің аурулары) артериялық қысымның көтерілуі. БДДСҰ – ның келісімі бойынша артериялық қысымның көтерілуі, шамамен (жасқа қарамастан) 120/80 – 139/89 мм сынап бағаны бойынша көрсетілген көрсеткіш болып табылады. Ал артериялық қысым 140/90 болса, онда адамға “қауіп төндіруші” болып табылады.

    Этиологиясы. Артериялық гипертензияның себебі әлі толық және нақты анықталмаған. Артериялық гипертензия орталық жүйке жүйесіне көп психикалық күш түскеннен, жүйке – психикалық жарақаттан кейін, әр түрлі тұқым қуалайтын патологиялық аурулардан дамуы мүмкін. Артериялық гипертензияға ішкі сөлденіс бездерінің қызметі, шамадан тыс ас тұзын қолданғанда, шылым шегуде, жеткіліксіз ұйықтап тынықпағанда, орталық жүйке жүйесінің жарақаты және мамандығына қатысты жауапты қызмет атқаратын лауазымды тұлға болса осының бәрі әсер етуі мүмкін.

Жіктемесі. Артериялық қысым денгейінің жіктемесі (БДДСҰ, МОАГ, 1999ж.)

Артериялық гипертензияда нысана мүшелердің зақымдалуы байқалады: жүрек, ми, көз түбі, бүйрек. Ішкі мүшелерінің зақымдалуына байланысты артериялық гипертензияның үш кезеңін айқындауға болады.

І кезең. Қан қысымы –140/90 – 159/99 с.б.б. Артериялық қан қысым әр түрлі қолайсыз жағдайларда тұрақсыз болып, содан кейін өз бетімен қайтадан қалпына келуі. Ішкі ағзалардың өзгерістері (әсіресе сол жақ қарыншаның үлкеюі) байқалмайды.

ІІ кезең. Қан қысымы –160/100 – 169/109 с.б.б. Артериалдық қысымды түсіру үшін дәрі – дәрмектерді қолданады. Сол жақ қарынша айқын түрде үлкейеді (бұл екінші кезең мен бірінші кезеңді айыруға көмектесетін маңызды және нақты болып табылады)

ІІІ кезең. Қан қысымы –180/110 с.б.б. жоғары. Артериялық қысым өте қатты түрде және жиі көтеріледі. Мұнда ми қан айналымының бұзылуы, жүрек жеткіліксіздігі, миокард инфаркты, жиі түрде бүйрек жеткіліксіздігі тағы да басқа асқынулар болуы мүмкін. Артериялық қысым асқынулардан кейін өз бетімен қалпына келуі мүмкін, сондықтан артериялық гипертония артериялық қысымның үшінші кезеңіне тән белгі болып табылады.

    Клиникалық бейнесі. Науқастың артериялық қысымының көтерілуіне байланысты бастың ауры негізгі шағым болып табылады. Жиі бастың ауруы таңертеңгі кезде білініп, шүйде маңайына шоғырланады. Науқастар дұрыс ұйықтай алмайтындығына, жиі қозғыштығына,жұмысқа деген және есте сақтау қабілетінің төмендігіне шағымданады. Содан соң физикалық күш түскенде жүректің ауырсынуы, демікпеге шағымдар пайда болады. Кейбір науқастарда үнемі артериалдық қысым болғандықтан көз көру қабілеті бұзылады. Бірақ та ұзақ уақытқа созылған артериалдық қысымның болуына қарамастан, науқастардың көбінде асқынуы дамығанша ешқандай шағымдарды айтпауы мүмкін.Ұзаққа созылған бүйрек үсті, бүйрек, ұйқы безі артерияларының жиырылуына әкеліп соғуы мүмкін. Қолқада, коронар қан тамырларында, ми қан тамырларында атеросклероз өте қатты түрде дамиды. Сол жақ қарынша гипертрофияға ұшырайды, ал науқасты тексергенде артериалды қан қысымы жоғары болады. І кезеңде тек қана артериялық қан қысымы көтеріледі, ал ішкі ағзаларда өзгерістер байқалмайды. ІІ кезеңде артериялық қан қысымы жоғарылап қана қоймайды, сонымен қатар сол жақ қарыншаның үлкеюі байқалады. Бұл кезде бүйректе патологиялық үрдістің белгілері білініп, науқастың зәрінде нәруыздың ізі, эритроциттер пайда болады (бүйректе атеросклероз дамиды). Емдеу кезінде дәрілерді қолданған жағдайда бүйректің тамырлары жиі әр түрлі өзгерістерге ұшырайды. ІІ кезеңінде де коронарлық артерияларда атеросклероз дамиды. Бұл стенокардияның ұстамасымен сипатталады: физикалық күш түскенде кеуденің қысып ауырсынуы. ІІІ кезеңінде миокард инфаркты, сонымен қатар ми қан айналысының бұзылысы (ауыспалы немесе шектелген парез және паралич сияқты белгілері) дамуы мүмкін. Көздің көруі күрт төмендеп немесе көз көруі қабілеті мүлдем жоғалуы мүмкін. Аурудың ағымында артериялық қан қысымы тез арада жоғарылап сырқат гипертониялық кризбен қайталанбалы түрде сипатталуы мүмкін. Гипертониялық криз дегеніміз - қан қысымының күрт көтеріліп, науқаста бас шағымдарының пайда болуы. Гипертониялық криздің екі түрі бар. Бірінші түрі (адреналды) – тез басталумен мінезделеді, бірнеше минуттан бірнеше сағатқа созылады, вегетативті өзгерістер басым. Науқаста қысқа мерзімде тынышсыздық, сескенушілік, діріл мен тершеңдік білініп, жүрек қағысы жиілейді, ентігу пайда болады. Екінші түрі (норадреналды) жай басталып ұзақ уақытқа созылады, бірнеше сағаттан бірнеше тәулікке дейін. Негізінде гипертензиялық энцефалопатиямен сипатталады. Науқастың басы қатты ауырады, құсу білінеді, көзінің көру қабілетінің бұзылуы мүмкін. Артериалдық қан қысымы ми қан айналысының бұзылуы бір мезетте болған жағдайда науқастың сөйлеу қабілеті бұзылып, жүріс – тұрысы өзгереді. Ауыр жағдайда миға қан құйылуы мүмкін – инсульт. Гипертониялық криз кезінде жүрек демікпесі немесе миокард инфаркты дамуы мүмкін. Артериялық гипертензия баяу қарқынмен өтуі мүмкін (қатерсіз түрі). Кейде артериялық гипертензияның қатерлі түрінің симптомдары тез арада байқалады. Аурудың бұл түрі екі – үш жылға созылып өлімге әкеліп соғуы мүмкін. Артериялық гипертензияның қатерлі түрі тез дамиды және тұрақтана бастайды. Содан ауру білінген соң сол жақ қарыншаның гипертрофиясы байқалады, көздің түбіндегі артериялары өзгереді (көздің торлы қабаты тез жиырылады). Тез арада бүйрек жеткіліксіздігінің белгілері байқалып, нефроангиосклероз дамуы мүмкін.