Ответ к ситуационной задаче

На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет сделать вывод, что ведущим синдромом является боль. Локализация и, главное, опоясывающий характер боли, усиление болей после приёма острой пищи и жиров, стихание при голо­дании характерны для ХП. Характер боли обусловлен расположением ПЖ и встречается при поражении и головки, и тела, и хвоста ПЖ. Усиление боли после острой и жирной пищи обусловлено стимуляцией секреции ПЖ соответственно секретином и холецистокинином, голодание создает покой ПЖ. Параллельно болям развились явления «желудочной» диспепсии - тошнота, и что особенно важно, рвота, не приносящая стихания болей. Выражен и синдром «кишечной» диспепсии - метеоризм, диарея, мегафекалия, стеаторея.

Таким образом, анализ жалоб позволяет считать, что имеет место симптомокомплекс, характерный для болевой формы панкреатита (болевой синдром, синдром желудочной диспепсии) и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея).

В истории жизни отчетливо прослеживается этиологический фак­тор - злоупотребление алкоголем.

Этот же фактор как «пусковой» в истории заболевания. Алкогольные эксцессы являются и факторами рецидивов.      

Анализ истории болезни позволяет предполагать, что у больного алкогольный панкреатит, течение его характерно для хронического рецидивирующего панкреатита. В настоящее время имеется клиническая картина стадии обострения. В течение болезни отмечено при­соединение синдрома нарушенного всасывания, что позволяет думать
о внешнесекреторной недостаточности. До настоящего обострения «стандартная» терапия давала эффект.

На втором этапе диагностического поиска выявлены:       

клинические признаки обострения ХП - положительный симптом Кача, болезненность при пальпации в точке Мейо-Робсона, положительные симптома поворота и натяжения брыжейки 

клинические проявления синдрома нарушенного питания - снижение массы тела

клиническое проявление мезенхимально-воспалительного синдрома - лихорадка, симптомы поражения печени, желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации

поражение толстого кишечника - спазмирован, чувствителен при пальпации.

Таким образом, после II этапа диагностического поиска может быть сформулирован предварительный диагноз: хронический алкогольный болевой панкреатит, с внешнесекреторной недостаточностью, рецидивирующий вариант, стадия обострения.

Третий этап диагностического поиска - лабораторно-инструментальные обследования при ХП включает следующие позиции: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин его и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, g-ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ.

Лабораторные исследования выявили повышение активности амила­зы в крови и в моче. УЗИ продемонстрировало уве­личение и отечность ПЖ. Эти данные позволяют диагностировать стадии обострения ХП. Обнаружение при УЗИ очагов фиброза в ПЖ, повышение эхогенности паренхимы, расширение главного панкреатического протока позволя­ет считать, что имеет место хроническое воспаление ПЖ.

Лабораторные признаки мезенхимально-воспалительного синдрома -
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ -
подтверждают стадию обострения ХП. Повышение билирубина в крови
появление «прямой» его фракции, повышение активности АЛТ (лабора­торные признаки цитолитического синдрома), повышение плотности печени, определяемые при УЗИ делает достаточно весомым высказанное на II этапе мнение, что имеет место обострение хронического алкогольного гепатита. Подтвердить этот диагноз поможет, пункционная биопсия печени.         

Из дополнительных методов лабораторно-инструментального обследования можно рекомендовать компьютерную томографию ПЖ для уточнения характера структуры железы, микроскопическое исследование кала для определения капель нейтрального жира, как признака стеатореи.

Состояние больного требует срочного начала лечебных мероприятий.        

Клинический диагноз: хронический алкогольный паренхиматозный рецидивирующий панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью в стадии обострения, хронический гепатит алкогольной этиологии. Критерии диагноза ХП включают следующие позиции

«типичный» характер болей

клинические признаки внешнесекреторной недостаточности

болезненность при пальпации в «панкреатических точках»

повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче

уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретин-панкреозиминовом тесте

лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков

уменьшение количества эластазы в кале

гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия)

визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ

морфологическое подтверждение

В данном наблюдении имеются критерии: 1, 2, 3, 9, что является доказательным диагнозом.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на:

подавление желудочной секреции лекарственными препаратами (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин) или блокаторы протоновой помпы (омепразол);

подавление секреции поджелудочной железы парентеральным введением сандостатина;

ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы - ингибиторы трипсина (в/в капельно контрикал, гордокс) – до наступления ремиссии (стихания болей);

купирование водно-электролитных нарушений в/в вливаниями реополиглюкина и других растворов;

снижение активности хронического гепатита - дезинтоксикационная терапия (в/в капельно раствор глюкозы 5%);

купирование выраженных болей – анальгетики, спазмолитики;

заместительная терапия – перорально пищеварительные панкреатические ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат).

РГП на ПХВ «ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

 МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МАРАТА ОСПАНОВА»

 С НАБЛЮДАТЕЛЬНЫМ СОВЕТОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

Специальность: «Общая медицина»

Дисциплина: «Внутренние болезни»

Кафедра: Внутренние болезни №2

Курс: 6

Модуль «Гастроэнтерология»

Тема: «Заболевания, проявляющие себя диареей(опухоли желудочно-кишечного тракта,неспецифический язвенный колит,болезнь Крона,хронический энтероколит,моно- и дисахаридазная мальабсорбция,целиакия,функциональные расстройства,инфекционные заболевания)»  

Составитель: стажер-ассистент кафедры,

Кудайбергенова Г.Н..

____________

                                                            г. Актобе, 2015                     

Обсуждено и утверждено на заседании кафедры

протокол № ___

от «___»_____________2015 г.

Руководитель кафедры доцент, к.м.н.          Токбаева К.К.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

1.Тема: : «Заболевания, проявляющие себя диареей(опухоли желудочно-кишечного тракта,неспецифический язвенный колит,болезнь Крона,хронический энтероколит,моно- и дисахаридазная мальабсорбция,целиакия,функциональные расстройства,инфекционные заболевания)»  

2.Цель:научить студентов дифференцировать заболевания, проявляющие себя диареей(опухоли желудочно-кишечного тракта,неспецифический язвенный колит,болезнь Крона,хронический энтероколит,моно- и дисахаридазная мальабсорбция,целиакия,функциональные расстройства,инфекционные заболевания) на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, сформировать диагноз, оказать неотложную помощь,составить план обследования и лечения. , также подготовить студентов к непрерывному обучению, развить навыки межличностных и командных взаимодействий.

3. Задачи обучения:

-- создание условий, позволяющих выявить у интернов-терапевтов степень усвоения нового материала;

- формирование у интернов-терапевтов коммуникативных навыков с пациентом с заболеваниями, проявляющими себя диареей(опухоли желудочно-кишечного тракта,неспецифический язвенный колит,болезнь Крона,хронический энтероколит,моно- и дисахаридазная мальабсорбция,целиакия,функциональные расстройства,инфекционные заболевания)»  

-формирование у интернов-терапевтов врачебной деонтологии;

-формирование у интернов-терапевтов основ клинического мышления, знаний и умений,обеспечивающих решение задач при проведении диагностики и леченияпациента сзаболеваниями, проявляющими себя диареей(опухоли желудочно-кишечного тракта,неспецифический язвенный колит,болезнь Крона,хронический энтероколит,моно- и дисахаридазная мальабсорбция,целиакия,функциональные расстройства,инфекционные заболевания)»  

4. Основные вопросы темы:

-  дифференциальная диагностика заболеваний, проявляющих себя диареей

- дифференциальная диагностика  диареи при опухоли желудочно-кишечного тракта

-  дифференциальная диагностика  диареи при неспецифическом язвенном колите

- дифференциальная диагностика  диареи при болезни Крона

- дифференциальная диагностика диареи при хроническом энтероколите

-  дифференциальная диагностика диареи при моно- и дисахаридазной мальабсорбции

-дифференциальная диагностика  диареи при целиакии

-дифференциальная диагностика диареи при функциональных расстройствах

-дифференциальная диагностика диареи при   инфекционных заболеваниях 

5. Методы обучения и преподавания:

- устный опрос

- решение тестовых заданий и ситуационных задач

- дискуссии

- работа в малых группах

- презентации

Основная литература:

1. Внутренние болезни. В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко, Изд. ГЭОТАР, Москва, 2010.

2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Под ред. А.А.Баранова. М.: 2007.

3.Диагностика болезней внутренних органов, А.Н.Окороков, Москва, Мед.литература, 2010, 560 с.:ил.

Дополнительная литература:

1. Ивашкин В.Т. - Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. 2-е издание,

2. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Хронические болезни кишечника. СПб.: 2002.

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Под ред. Белоусова Ю.Б., Издательство «Litterra Publishers Ltd», - Москва, 203, 1046 с.

4. Патофизиология органов пищеварения, под ред. Джозефа М.Хендерсона, перевод с анг. Т.Д.Власова, Изд. «БИНОМ», -Москва,НЕВСКИЙ ДИАЛЕКТ. Санкт-Петербург, 1997.

7. Контроль:

I. Тестовый контроль

I – вариант

1. Постоянным симптомом неспецифического язвенного колита НАИБОЛЕЕ вероятно является:

А.похудание

В.лихорадка

С.боль в животе 

D. полиартралгия

Е. высыпания на коже

2. Анальные поражения в виде свищей, трещин и язв, наиболее часто встречаются при:

А. Неспецифическом язвенном колите

В. Болезни Крона

С. Ишемическом колите

D. Спастическом колите

Е. Дизентерийном колите

3. Наружные и внутренние свищи , затеки , является характерным осложнением: 

А.Болезни Крона

В.НЯК

С.Пседомембранозного колита

D.Ишемического колита

Е.Энтероколита

4. У больной 21 года, беспокоят приступы, сопровождающиеся частым жидким стулом со слизью, провоцируются психоэмоциональными стрессами. Пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Ректороманоскопия: патологии не отмечено. Предположительный диагноз:

А.Болезнь Крона

В.Хронический энтероколит

С.Синдром раздраженной толстой кишки

D.Пищевая токсикоинфекция

Е.Неспецифический язвенный колит

5. Наиболее типичной локализацией патологического процесса при болезни Крона является:

А. Перианальная область

В.Поперечно-ободочная кишка

С.Пищевод

D.Желудок

Е.Терминальный отсек подвздошной кишки

6. Мужчина 27 лет, в течение 6 месяцев – диарея до 6-8 раз в сутки, слабость, лихорадка. Периодические боли и напряжение в правом нижнем квадрате живота. Наиболее вероятный диагноз:

А.Карциноидный синдром

В.Болезнь Крона

С.Синдром раздраженного кишечника

D.Недостаточность поджелудочной железы

Е.Неспецифический язвенный колит

Мужчина 34 лет поступил с жалобами на ноющие боли в нижних отделах живота, жидкий стул до 10 раз в сутки с примесью крови, снижение массы тела. Объективно: при пальпации болезненность толстого кишечника. На ирригоскопии - сужение просвета толстой кишки, наличие множественных гаустраций, выступающих за кишечный контур.