Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Лікування дефіциту гормону росту у дітейПатогенетичнимметодом лікування гіпофізарного нанізму є застосування препаратів людського гормону росту, отриманого методом генної інженерії з використанням рекомбінантної ДНК та непатогенного штамму Escherichia coli. Використовують такі препарати рекомбінантного людського гормону росту: Хуматроп (Eli Lilly, США); Генотропін (Pfizer, США); Сайзен (Serono, Швейцарія); Нордітропін і Нордітропін Симплекс (Novo Nordisk A/S, Данія), Нутропін (Genentech Inc, США), Растан (ОАО «Фармстандарт-УФА-ВИТА», Росія), Латропін (Україна) та інші. Доза гормону росту коливається від 0,07 до 0,1 ОД на кг маси тіла або 2-3 МО на 1 м2 поверхні тіла на добу. Згідно з новими стандартами ВООЗ та Європейської Фармакопеї, маркірування дози рекомбінантного гормону росту людини здійснюється в міліграмах (мг) або мікрограмах (мкг). Еквівалент дози розраховують зі стандарту, де 1,0 мг відповідає 3,0 МО соматотропіну. Доза препарату гормону росту виражається в мг (мкг)/кг на добу.При наявності ожиріння дозу розраховують в мкг/м2 . Стандартна доза гормону росту, яка використовується у дітей з дефіцитом його, складає 25-50 мкг/кг на добу, щодня, підшкірно. Рекомендується щоденне підшкірне уведення препарату у вечірні години (22-23 год.). Ін’єкції ГР на ніч імітують ендогенний добовий ритм секреції гормону. На фоні даної терапії швидкість росту оптимальна (8-12 см на рік). Особливості терапії гормоном росту в пубертатний період: ◊При лікуванні гормоном росту важливо максимально збільшити ріст дитини до початку пубертату. ◊При ранній діагностиці захворювання та адекватній дозі ГР можливе досягнення до початку пубертату нормального росту.  ◊Діти з дефіцитом росту на початок пубертату можуть залишитися низькорослими у дорослому стані. ◊Ріст на початку пубертату визначає кінцевий ріст пацієнта. ◊При нормалізації стандартного відхилення росту на початок пубертату дозу гормону росту в період пубертату можна не змінювати. ◊Під час пубертату з метою досягнення адекватного ростового «стрибка» можливе збільшення дози препарату гормону росту індивідуально (у 1,5-2 рази). Критерії припинення лікування гормоном росту Тривалість лікування визначається клінічним ефектом і часом не обмежується. Лікування ГР продовжується до досягнення кінцевого росту, що вважають еквівалентним закриттю епіфізарних зон росту. Терапія ГР зазвичай припиняється при: ◊ швидкості росту менше 2 см на рік на фоні лікування ГР; ◊ значеннях рентген-віку («кістковий» вік) 14 років у дівчат і 16 років – у хлопчиків. Після досягнення кінцевого росту і закритті епіфізарних зон росту проводять обстеження на наявність соматотропної недостатності. При її підтвердженні лікування препаратами соматотропіну продовжують в меншій, метаболічній дозі, що становить 1/3-1/4 від дитячої дози (в середньому – 0,05-0,1 мг/кг/тиждень), що вводиться щоденно. Контролем ефективності лікування є рівень ІРФ-1. Для уведення рекомбінантного ГР застосовують шприц-ручки, які містять мультидозові картриджи розведеного ГР. Шприц-ручки точні у дозуванні, зручні у використанні. Ін’єкції здійснюються шляхом натискування на кнопку, а не на поршень. Голки тонкі, ін'єкції безболісні. ◊Для стимуляції (індукції) пубертату у підлітків частіше використовують замісну терапію статевими гормонами. У хлопчиків використовують метилтестостерон в дозі 5 мг на день під язик або довготривалої дії тестостерон енантат (Сустанон-250, Омнадрен-250) 1 раз на місяць, внутрішньом’язово, 100 мг на початку пубертації, з поступовим збільшенням дози до 200-300 мг на місяць в пізньому пубертаті і в подальшому відповідної замісної дози для дорослого. Дівчаткампри рентген-віці 11-12 років призначають етинілестрадіол в дозі 0,1 мкг/кг, з наступною циклічною терапією естрогенами і прогестероном. Лікування естрогенами починається з малих доз (1/6-1/4 дорослої дози) і поступово підвищується через 3-6 міс. Надалі доза естрогенів підбирається відповідно стадії статевого розвитку за Таннером, кістковому віку, росту матки для завершення фемінізації протягом 2-3 років. Гестагенні препарати (прогестерон по 5-10 мг на день внутрішньом’язово або етістерон по 10-30 мг під язик 3 рази на день) призначаються при початку менархе або після 12-24 міс лікування естрогенами для установлення циклу. Після закриття зон росту призначається тривала замісна терапія статевими гормонами відповідно до статі хворого. Дієтаповинна містити достатню кількість білка і вітамінів. Рекомендовані загальностимулювальні засоби, препарати кальцію, фосфору; при ураженні ЦНС – ноотропні, протизапальні, дегідратаційні, десенсибілізуючі препарати. Хворим слід забезпечити навчання та працю відповідно до їх фізичного розвитку. Нові напрямки в лікуванні дефіциту гормону росту: ○Доведена небезпечність і ефективність соматотропін-рилізинг гормону у збільшенні швидкості росту у дітей з дефіцитом гормону росту гіпоталамічного походження. Але ефективність препаратів СТГ-РГ нижче за ГР і, крім того, вони потребують не менше 3-х ін’єкцій на день. Проводиться подальше вивчення. ○Поява рідких розчинних форм ГР, які уводяться спеціальними шприц-ручками, значно полегшує процедуру ін’єкцій. Перший рідкий ГР в шприц-ручці був Norditropin SimpleXx (Novo-Nordisk, Данія). Інтегрована система шприц-ручок NordiPen сприяла простоті зміни картриджу без етапу розчинення ГР і безболісним ін’єкціям. ○Нові одноразові мультидозні шприц-ручки NordiLet і NordiFlex (Novo-Nordisk, Данія) вже заправлені рідким гормоном росту, що повністю виключає етап зарядки картриджу в шприц-ручку і ще більше полегшує виконання ін'єкцій. ○Альтернативою щоденних підшкірних ін'єкцій ГР є тривало діючі депо-препарати гормону росту. До них належить препарат Нутропін Депо (Genentech, Inc, США), який вводиться один (в дозі 1,5 мг/кг), або два (в дозі 0,75 мг/кг) рази на місяць. Препарат ефективний у дітей з дефіцитом ГР, але доведено, що його рістстимулююча активність дещо нижче, ніж при щоденних ін’єкціях. Розробляються нові депо-препарати гормону росту різних фірм-виробників. ○В процесі вивчення в наступний час знаходяться інгаляційні та інтраназальні форми гормону росту. Диспансерне спостереження Діти та підлітки, хворі на гіпофізарний нанізм, перебувають на постійному диспансерному обліку. Нагляд педіатра-ендокринолога здійснюється 1 раз на 6 міс (оцінка фізичного і статевого розвитку). Огляд окуліста (контроль очного дна), невролога, психолога, гінеколога або андролога – 1 раз на рік, нейрохірурга – за необхідності. Клінічний аналіз крові, сечі – 1 раз на 3-6 міс.; рівні СТГ (фон, нічний пік, проби), ІРФ-1(соматомедин С) – 1 раз на 6-12 міс.; ТТГ вільний та загальний Т4, рівні вільного кортизолу, статевих гормонів та гонадотропінів визначаються 1 раз, надалі – за потребою; рівень глюкози крові, сечі - 1 раз на 6 міс., ліпідний спектр – за показаннями. Контроль «кісткового») віку здійснюється 1 раз на рік, МРТ головного мозку - 1 раз на рік у хворих, які мали в анамнезі пухлину головного мозку. Такі хворі перебувають під наглядом ендокринолога та нейрохірурга. Хворі звільняються від служби в армії.
Ожиріння у дітей ■ ОЖИРІННЯ - патологічний стан організму, за якого порушується рівновага між надходженням в організм енергетичного матеріалута його споживанням. Кількість дітей та підлітків з ожирінням постійно збільшується і досягає в деяких країнах від З до 27%. Найчастіше ожиріння трапляється в мешканців міст, особливо в дівчаток у віці 11-13 років. Ступінь ожиріння оцінюють за надлишком маси тіла. При ожирінні 1 ступеня вага збільшується на 15-29%. II — на 30-49%, III - на 50-99%, IV ступеня -на 100% і більше. Етіологія •Ожиріння може бути первинним (самостійним захворюванням) та вторинним (симптомом основного захворювання). •До первинного належить екзогенно-конституційне (аліментарно-конституційне) ожиріння, яке є найбільш поширеною формою. •Первинне ожиріння розвивається на фоні спадкової схильності, частіше по жіночій лінії. Ожиріння у дітей, батьки яких мають надлишкову масу тіла, трапляється майже у 80% випадків. •Ожиріння часто зумовлене збільшенням кількості або розмірів адипоцитів, що відбувається при надмірному надходженні поживних речовин у внутрішньоутробний період та протягом першого року життя. Тому малюки з надлишковою масою тіла при народженні та в ранньому віці схильні до неї і в більш старшому віці. •Ожиріння виникає не обов’язково з раннього дитинства, імовірність його розвитку зберігається протягом життя. Фактори, які сприяють реалізації спадкової схильності: ♦Підвищений апетит, що спричинює надлишкове надходження енергії за рахунок кількісного переїдання або незбалансованого за якісним складом харчування. Переважання у добовому раціоні жирних, висококалорійних продуктів та легкозасвоюваних вуглеводів. Вміст жирів в дитячому раціоні не повинен перевищувати 30%. ♦Порушення режиму вживання їжі (прийом їжі увечері та вночі). ♦Зниження витрати енергії у зв’язку з недостатнім фізичним навантаженням, тривалим ліжковим режимом під час хвороби, конституційними загальними низькими витратами енергії (порушення окисних процесів, ферментативні, метаболічні дефекти тощо). ♦Порушення жирового обміну: зниження синтезу білків і підвищення утворення та відкладання жиру, утворення з білків глюкози і надалі жиру; порушення утилізації жиру; підвищене накопичення жиру в тканинах. При ожирінні при надлишковому харчуванні не відбувається збільшення швидкості метаболізму. ♦Збільшення маси тіла при при первинному ожирінні зумовлене порушенням балансу між надходженням та витратою енергії особливо за наявності спадкової схильності. •Вторинне ожиріння(гіпоталамічне, церебральне) розвивається: - після інфекції, інтоксикації, черепно-мозкової травми, пологової травми, септичних процесів, енцефаліту, органічного ураження ЦНС (аденома гіпофізу, краніофарингіома, крововилив, кіста тощо); -є синдромом первинної патології ендокринних залоз (гіпотиреозу, гіперкортицизму, гіпогонадизму та ін.) і -спадкових захворювань, в тому числі, у складі генетичних синдромів з поліорганним ураженням (синдроми Барде-Бідля, Прадера-Віллі, Альстрема тощо). Патогенез. Основним проявом порушення обміну речовин при ожирінні є недостатня утилізація глюкози м'язами. Жирова тканина захоплює більшу кількість глюкози (і перетворює її на резервні ліпіди. Чим більше жирової тканини, тим менше глюкози надходить у м'язи. У разі розвитку ожиріння збільшується не тільки об'єм жирових клітин, але і їх кількість. При ожирінні загальна кількість жиру може досягати 40-50% маси тіла. Лабільність регуляторної системи в дітей, надмірне споживання вуглеводів і жирів призводить до наповнення глікоге-нових депо, переключення вуглеводного обміну на утворення жиру та його резервацію. Харчова глюкоза псрстворюсться на жир піддією інсуліну. Спочатку гіперінсу-лінізм має функціональний характер, потім розвиваються більш тяжкі порушення вуглеводного обміну. При ожирінні чутливість тканин до інсуліну знижується рідко, у половини пацієнтів порушується толерантність щодо глюкози. Гіперсекреція інсуліну сприяє підвищенню апетиту і відкладанню жиру. У передпубертатний та пубертатний періоди часто спостерігаються підвищення продукції АКТГ гіпофізом і відповідно гіперфункція надниркових залоз, а цс може спричинити посилення неоглюкогенезу та активації контрінсулярних факторів. У міру прогресування зххворювання включаються гіпоталамічні механізми його патогенезу. Первинною ланкою патогенезу гіпоталамічного та церебрального ожиріння є ураження гіпоталамічних центрів регуляції- підвищення тонусу переднього відділу гіпоталамуса, гіпофункція задніх ядерних груп. Активними гормонами жирової тканини є лептин, адипонектин і резистин. ◘ Лептин синтезується в ліпоцитах білої жирової тканини. Він регулює апетит, масу тіла, гомеостаз енергії. Концентрація лептину в плазмі і жировій тканині залежить від кількості депонованої енергії в ліпоцитах і стану енергетичного балансу. Рівень лептину підвищений у хворих на ожиріння, при переїданні, інсулінорезистентності. Низький рівень лептину виявляється у худих осіб. Лептин реалізує свої ефекти через гіпоталамус (аркуатне, вентромедіальне ядра, латеральний гіпоталамус). Крім того, лептин приймає участь в регуляції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, секреції тропних гормонів гіпофіза, інсуліну, кортикостероїдів, активує симпатичну нервову систему тощо. ◘ Адіпонектин –специфічний білок, який синтезується в ліпоцитах. Він стимулює секрецію інсуліну, окислення жирних кислот у м'язах, підвищує чутливість тканин печінки, м'язів до інсуліну. У хворих на ожиріння рівень адіпонектину знижений. Високі концентрації адіпонектину підвищують чутливість тканин до інсуліну, а низький рівень асоціює з інсулінорезистентністю та гіперінсулінемією. ◘ Резистин секретується ліпоцитами білої жирової тканини. Вивчений недостатньо. Відомо, що цей гормон є антагоністом адіпонектину. Його вміст підвищений при інсулінорезистентності, а невисокий рівень асоціює з підвищенням чутливості тканин до інсуліну. ◘ Негативну дію на енергетичний метаболізм та чутливість до інсуліну в печінці та м'язах справляють цитокіни, які вивільняються ліпоцитами – інтерлейкін-6 та фактор некрозу пухлин-α (ФНО-α). •Первинною ланкою патогенезу гіпоталамічного та церебрального ожиріння є ураження гіпоталамічних центрів регуляції. Класифікація Найбільш зручною в практичній роботі є класифікація ожиріння, запропонована І.І.Дєдовим, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадєєвим, 2000 р. (табл. 3). Таблиця 2. Класифікація ожиріння(І.І.Дєдов, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадєєв, 2000 р.)
ВООЗ (1997) рекомендувала класифікувати ожиріння за індексом маси тіла, який розраховується за формулою - маса тіла (в кг), поділена на величину росту в метрах в квадраті (табл. 4): ІМТ=W : H2; де W – маса тіла, (кг), Н – ріст, м
Таблиця 3. Класифікація ожиріння за ІМТ (ВООЗ, 1997)
Клініка. Основна клінічна ознака -надлишок жиру. За характером розподілу підшкірно-жирової клітковини виділяють наступні типи ожиріння: • гіноїдний (нижній,сіднично-стегновий) тип – характерний для жінок із накопиченням жиру в ділянці сідниць та стегон, фігур- нагадує «грушу»; • андроідний (верхній, абдомінальний) тип – характеризується накопиченням жиру в ділянці живота, фігура нагадує «яблуко». Для первинного ожиріння характерне рівномірне відкладання жиру, що відзначається звичайно в ранньому віці. На початкових стадіях захворювання надлишок маси тіла помірний, хворі не мають істотних скарг. Проте відносно швидке прогресування ожиріння веде до погіршення самопочуття, підвищеної втомлюваності, головного болю, транзиторного підвищення ЛТ. спраги. З'являються шкірні зміни (фолікуліт, мармуровість, гіперпігментація), задишка, тахікардія, біль у ділянці серця, у правому підребер'ї. Статевий розвиток у дівчаток з надлишковою масою тіла відбувається раніше. Кістковий вік у них звичайно значно випереджає паспортний. У дітей із конституційно-екзогенним ожирінням збільшується екскреція із сечею 17-ОКС, 17-ДОКС і їх метаболітів, а в тих, у кого прогресування ожиріння тривале, більша активність надниркових залоз спостерігається в другій половині доби. Підвищення синтезу андрогенів прискорює дозрівання гіпоталамуса, чим і пояснюється більш ранній статевий розвиток у дітей з ожирінням. У дівчаток, які страждають на ожиріння, збільшується продукція андрогенів наднирковими залозами, у жировій тинині прискорюються процеси перетворення естрогенів на андрогени, що часто призводить до розвитку гірсутизму. Надлишкова маса тіла в передпубертатному та пубертатному періодах може стати причиною розвитку гіпоталамічного синдрому. У таких хворих швидко збільшується маса тіла,з'являються численні рожеві стриї, гіперпігментація шкірних складок, вегетативні поранення, артеріальна гіпертензія. У дівчаток розвиваються різні порушення менструального циклу (олігоменорея, гіпер- і гіпоменорея, аменорея), що в осіб з надмірною масою тіла є вторинними. При ожирінні Ш-IV ступеня часто формуються хронічні токсико-інфекційні вогнища, розвиваються запальні процеси в печінці й жовчному міхурі, знижується опірність до різних інфекцій. Гіпоталамічне ожиріння (нейроендокринне) характеризується дуже швидким прогресуванням. На фоні збільшення маси тіла з'являються головний біль, запаморочення, вегетативні порушення, розсіяна неврологічна симптоматика, підвищена втомлюваність. Періодично зростає ЛТ. Жир відкладається в ділянці стегон, живота, грудей. Саме на цих ділянках тіла виникають яскраві червоні стриї. Оскільки процес охоплює також інші ендокринні залози, у хворих часто спостерігаються ознаки цукрового діабету, гіпотиреозу, порушення росту та функцій статевих І надниркових залоз. При церебральному ожирінні, що виникає внаслідок органічного ураження ділянок головного мозку, відповідаиьних за регуляцію жирового обміну, жирові відкладання локалізуються на плечах, животі, стегнах, грудях. Діти відстають у психічному та статевому розвитку, у них відзначаються порушення пуглеводного обміну, підвищена втомлюваність, задишка, млявість, поліфагія, гіпертермія. Вміст гонадотропних гормонів та екскреція 17-КС із сечею знижені. Ендокринне ожиріння звичайно виникає як наслідок патології надниркових залоз, гіпогеніталізму, гіпотиреозу. План обстеження хворих на ожиріння ●Анамнез: фактори, що сприяли розвитку ожиріння, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (наявність спадковості з ожиріння, ЦД типу 2, гіпертонічної хвороби, подагри). ●Загальне клінічне обстеження: ◘визначення зросту, маси тіла, ІМТ; ◘окружність талії, стегон, співвідношення окружність талії/окружність стегон (ОТ/ОС); ◘пропорції тіла; ◘статевий розвиток; ◘артеріальний тиск; ◘загальний аналіз крові, сечі; ◘визначення глюкози в крові натще і проведення орального глюкозотолерантного тесту; ◘ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, β-ліпопротеїди, ліпопротеїди високої щільності). ◘визначення рівня кальцію, фосфору в крові та сечі. ●Рентгенограма кистей рук для визначення «кісткового віку». ●МРТ або КТ головного мозку – за необхідності, консультація нейрохірурга. ●УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам за необхідності – УЗД органів малого тазу. ●При наявності ендокринних порушень - обстеження згідно відповідних протоколів. ●При можливості – рівень інсуліну, лептину в крові. ●ЕКГ, при необхідності – ЕхоКГ. ●Консультації спеціалістів: - невролог, за рекомендацією невролога – електроенцефалограма; - офтальмолог (дослідження очного дна); - генетик (для діагностики генетичних синдромів). ●Обстеження для виявлення ускладнень ожиріння та супутніх захворювань. Діагностика •Масу тіла дитини оцінюють за антропометричними показниками в порівнянні із перцентильними таблицями оцінки маси тіла, індексу маси тіла, показників стандартних відхилень (СВ) для даного зросту, віку і статі. •Згідно з Наказом МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р. м.Київ«Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3-х років» величина індексу маси тіла в межах {-(1-2) – (+1)} стандартного відхилення від середньої популяційної для даного зросту, віку і статі розцінюється як норма, вище +1 СВ – як можливий ризик надмірної ваги, вище +2 СВ – як надмірна вага, вище + 3 СВ – як ожиріння. •Абдомінальний (андроїдний) тип тип ожиріння діагностують, якщо співвідношення ОТ/ОС для хлопців >0,9; для дівчат > о,8. Диференціальна діагностика Проводять диференціальну діагностику різних клінічних форм ожиріння, а також спадкових синдромів, при яких ожиріння є лише одним з клінічних проявів основного захворювання. |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
Последнее изменение этой страницы: 2018-04-12; просмотров: 344. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |