Діагностика дефіциту гормону росту

    ●Основними клінічними ознаками соматотропної недостатності є постнатальне відставання в рості і прогресуюче уповільнення швидкості росту.

    ●Під затримкою росту розуміють відставання довжини тіла від нормативів відповідно віку і статі.

    ●Затримку росту оцінюють за антропометричними показниками.

    ●Згідно з Наказом МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р. м.Київ«Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3-х років величина росту в межах (-1) – {+(1-2)} стандартного відхилення від середньої популяційної розцінюється як норма, нижче -2 СВ – як затримка росту, нижче -3 СВ – як надмірна затримка.

    ●Швидкість росту при соматотропній недостатності складає <-1,0 – (-2,0) стандартних відхилення від популяційної середньої для даного хронологічного віку і статі.

    ●У нелікованих дітей із соматотропною недостатністю кінцевий ріст відстає від популяційного середнього для даного віку і статі на -4 – (-8) стандартних відхилень.

    ●Для оцінки ступеня відставання росту визначають «кістковий вік». Для гіпофізарного нанізму характерна виражена затримка диференціювання та скостеніння скелету, ступінь затримки корелює зі ступенем та тривалістю дефіциту гормону росту. Оцінка «кісткового віку» проводиться за допомогою рентгенографії кистей та променезап’ясткових суглобів.

●Важливе значення для діагностики гіпофізарного нанізму має визначення базального та стимульованого рівнів гормону росту. Використовують стимулювальні проби з інсуліном, клонідіном, соматоліберином, глюкагоном, L-DOPA, аргініном, дозованим велоергометричним навантаженням. Рівень СТГ у хворих на гіпофізарний нанізм значно знижений. При відсутності реакції в 2-3-х різних тестах секреція СТГ вважається недостатньою. Дефіцит гормону росту діагностується, якщо максимальна його концентрація при проведенні стимулюючого тесту складає менше 10 нг/мл. Тотальний дефіцит СТГ – при максимальному підвищенні рівня гормону до 7 нг/мл, парціальний дефіцит СТГ – від 7 до 10 нг/мл (И.И. Дедов та співавт., 2007).

●Певне значення в діагностиці карликовості має визначення рівнів інсуліноподібних факторів росту (ІРФ-1 та ІРФ-2, соматомедини).

Диференціальна діагностика

Гіпофізарну карликовість слід диференціювати з іншими формами низькорослості:

• Сімейно-конституційна затримка росту;

• Хромосомні порушення і генетичні синдроми з множинними вадами розвитку (синдроми

      Шерешевського-Тернера, Рассела-Сільвера, Прадера-Віллі, Секкеля та ін.);

• Скелетні дисплазії (хондродисплазія, недосконалий остеогенез, рахіт тощо);

    • Захворювання, що супроводжуються порушенням синтезу соматомединів (хвороби нирок,

      печінки, недостатня кількість білка у їжі та ін.);

• Соматогенний нанізм;

• Церебральний нанізм;

• Примордіальний нанізм;

• Синдром Ларона;

• Різні ендокринні порушення (тиреогенний нанізм, адреногенітальний синдром, хвороба

      Іценка-Кушинга, синдром Моріака та ін.);

• Психосоціальний нанізм.

●Конституційна затримка росту характеризується пропорційною низкорослістю, затримкою пубертату і пубертатного стрибка росту. Кістковий вік відстає від паспортного на 1-3 роки. Затримка росту у таких дітей виявляється до 2-3 років, після чого швидкість росту нормалізується. Діти мають нормальні рівні ІРФ-1 і соматотропіну. Затримка кісткового дозрівання на всіх етапах розвитку сприяє більш тривалому періоду росту, завершення росту і статевого розвитку закінчуються пізніше; у багатьох випадках кінцевий ріст нормальний. При поєднанні конституційної затримки росту із сімейною спостерігається наявність низькорослості та затримки статевого дозрівання в сім'ї, можлива асоціація затримки пубертатного стрибка росту і низького кінцевого росту.

●Хромосомні порушення та генетичні синдроми. Причиною затримки росту може бути патологія як аутосом, так і статевих хромосом.

Синдром Шерешевського-Тернера – типова форма дисгенезії гонад, пов'язана з відсутністю однієї Х-хромосоми в хромосомному наборі (каріотип 45, ХО).

◊ Низькорослість є характерною ознакою синдрому Шерешевського-Тернера. Відмічається відносно нормальна швидкість росту від народження до 3-х років, прогресуюче зниження швидкості росту з 3 до 14 років і надалі – низькою швидкістю росту протягом кількох років. Помітною затримка росту стає у 5-6 років. Періоди прискорення росту відсутні. Ступінь затримки росту зазвичай відповідає -3 і нижче стандартних відхилень. Кінцевий ріст хворих без лікування складає 135-145 см. Кістковий вік відстає від паспортного на кілька років.

◊ Статевий інфантилізм і наявність вроджених аномалій розвитку. Дівчата мають характерний зовнішній вигляд: низький зріст, коротку шию з крилоподібними складками, низький ріст волосся на шиї, птоз повік, мікрогнатію, епікантус, неправильний ріст зубів, опущені кути очей та рота, широку грудну клітку, сколіоз, вальгусну девіацію ліктьових суглобів, вкорочення та стовщення пальців, дисплазію нігтів, множинні пігментні плями на шкірі. При синдромі Шерешевського-Тернера часто відмічаються вроджені вади серця (аорти і аортальних клапанів), нирок, сечовидільної системи.

◊ Більшість хворих в дитинстві мають нормальну відповідь гормону росту на стимуляцію, в період пубертату рівень ГР знижений.

Синдром Сільвера-Рассела - патологія аутосом, частіше 7 і 17. Клініка: низька маса і довжина тіла при народженні, наступний постнатальний дефіцит росту і типові дисморфічні риси – трикутне обличчя маленьких розмірів, вузькі губи з опущеними кутами («риб’ячий рот»), вкорочення та викривлення (клинодактилія) 5 пальця кистей і стоп, вроджену гемігіпертрофію, що спричинює асиметрію тулуба і кінцівок і порушення ходи. Іноді спостерігається передчасний пубертат.

●Ахондроплазія є однією з найбільш частих форм остеохондродисплазій, характеризується непропорційною затримкою росту за рахунок вкорочення кінцівок; крупна голова, навислий лоб, сідлоподібний ніс, прогнатизм; вкорочення і потовщення пальців (кисть у вигляді «тризубця»), ізодактилія; поперековий лордоз; розкачування при ходьбі. Статевий розвиток не порушений. Інтелект збережений. Кінцевий зріст у чоловіків близько 131 см, у жінок – близько 125 см.

●Соматогенна затримка росту спостерігається при тяжких соматичних захворюваннях:

◊бронхіальній астмі, ревматоїдному артриті(при довготривалому застосуванні кортикостероїдів), вроджених вадах серця, хронічній нирковій недостатності, гельмінтозах. Затримка росту в цих випадках зумовлена гіпоксією, анемією, ацидозом, азотемією, дефіцитом білка, що пригнічує синтез ІРФ-1 в печінці. При тривалому призначенні системних глюкокортикоїдів побічні ефекти супроводжуються значним гальмуванням лінійного росту. Глюкокортикоїди є функціональними антагоністами ГР, впливають як на вивільнення, так і на ефекти ГР на органи-мішені.

 ◊При захворюваннях шлунково-кишкового тракту (целіакія, хвороба Крона, виразковий коліт тощо), коли порушується кишкове всмоктування, знижується споживання живильних речовин, посилюється виведення білка, виявляються знижені рівні ІРФ-1.

◊В міру лікування основного захворювання і використання адекватного харчування показники росту нормалізуються.

◊При соматогенній затримці росту тілобудова пропорційна, тургор тканин знижений, шкіра бліда. Аппетит у таких хворих знижений, вони відстають також і за масою тіла. Відзначається загальна слабкість, втомлюваність, емоційна лабільність, затримка статевого розвитку.

◊Виявляється затримка дозрівання скелета на 2-3 роки. Вміст гормону росту зазвичай знаходиться на нижній межі норми.

●Гіпоталамічний (церебральний) нанізм розвивається внаслідок зниження або відсутності секреції соматоліберину гіпоталамусом і характеризується вираженою затримкою росту. Процес локалізується в гіпоталамусі (травма, пухлина, інфекція тощо). Часто відмічається вутрішньоутробне ураження плоду, пологова травма. Рівень СТГ в крові різко знижений, реакція гормону на стимулювальні тести відсутня.

◊Відставання в рості стає помітним вже на першому році життя. Немовлята з церебральним нанізмом мають знижену масу і довжину тіла при доношеній вагітності, мікро- або макроцефалію, акромікрію (зменшення розмірів носа, підборіддя, стоп, кистей). Це так звані «пташиноголові карлики».

◊Надалі відмічається диспропорційність будови тіла, трофічні зміни шкіри та придатків (ламкість нігтів, волосся, гніздове облисіння, стоншення шкіри, ділянки гіпер- або депігментації), неправильний ріст зубів, порушення терморегуляції, водно-сольового обміну. Іноді супутнім захворюванням є нецукровий діабет.

◊Нерідко відзначається зниження розумового розвитку; виявляється дрібновогнищева неврологічна симптоматика.

◊Статевий розвиток в більшості випадків відповідає віку.

◊Кістковий вік відстає від паспортного на кілька років (3-5).

◊На рентгенограмах черепа – ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, підвищена пневматизація основної пазухи, звапнення турецького сідла.

●Примордіальний нанізм (хвороба Пальтауфа) виникає внутрішньоутробно; маса тіла при народженні при доношеній вагітності становить не більше 2,0 кг. Риси обличчя дрібні, дзьобоподібні, голос дуже високий. Кістковий вік відповідає паспортному. Статевий розвиток затримується, але настає самостійно. Репродуктивна функція збережена.   

 ●Синдром Ларона характеризується наявністю клінічних ознак гіпопітуїтаризму при високому рівні біологічно активного гормону росту в крові.

◊Рівень соматомедину С (ІРФ-1) різко знижений. При даній патології гормон росту не здійснює ростостимулюючого ефекту. Доведена периферична резистентність тканин до СТГ.

◊При народженні маса тіла нормальна, довжина тіла незначно знижена. Відставання в рості відзначається з раннього дитинства, пропорційно.

◊Хворі мають характерну зовнішність: обличчя «лялькове», лоб випуклий, сідлоподібний ніс, глибоко посаджені очі, гіпоплазія верхньої та нижньої щелепи, волосся рідке, росте повільно, голос високий, кисті та стопи невеликі. Хворі відстають у статевому розвитку, мають схильність до надлишкової ваги.

◊Рівень СТГ в крові підвищений; виявляється гіперчутливість до інсуліну, можливі спонтанні гіпоглікемії.

◊ Лікування препаратами гормону росту при синдромі Ларона абсолютно неефективне.

◊Може спостерігатися часткова нечутливість до гормону росту, в таких випадках лікування препаратами СТГ дає позитивний результат.

●Патологія ендокринної системи

Тиреогенний нанізм – затримка росту, що виникає при дефіциті тиреоїдних гормонів внаслідок гіпофункції щитоподібної залози.

◊Ступінь затримки росту залежить від тяжкості гіпотиреозу.

◊У більшості дітей затримка росту стає помітною на другому році життя.

◊Вирішальним у діагностиці вродженого гіпотиреозу, крім характерної клінічної картини, є визначення рівнів тиротропіну та тиреоїдних гормонів у крові.

◊Неонатальний скринінг на вроджений гіпотиреоз сприяє ранній діагностиці і лікуванню захворювання, що попереджує порушення росту і розвитку дитини.

◊Затримка росту може бути симптомом маніфестації набутого гіпотиреозу, причиною якого в більшості випадків є аутоімунний тиреоїдит.

◊ Дефіцит росту у дорослих корелює з тривалістю гіпотиреозу до початку лікування.

●Психосоціальна низькорослість (деприваційний субнанізм, нанізм) спостерігається у дітей, які знаходяться в умовах психологічного стресу, соціального пригнічення, а також недостатнього харчування. Такі діти, як правило, з неблагополучних родин.

◊Дана категорія дітей відстає в рості і статевому розвитку. Швидкість росту знижена. Кістковий вік відстає від паспортного.

◊Діти неспокійні, емоційно лабільні, замкнуті.

◊Базальна та стимульована секреція СТГ знижена. Секреція АКТГ і ТТГ також може бути знижена.

◊Стан дитини покращується в міру нормалізації психосоціального оточення і умов життя.