ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №100

1.  Диагноз: Неспецифический язвенный колит, острая форма, средней степени тяжести, умеренной активности, с преимущественным поражением нисходящего отдела, сигмовидной и прямой кишки (левосторонний колит). Анемия средней степени тяжести.

2.  Обоснование диагноза: жалобы (боли внизу живота, больше в левых отделах, жидкий стул до 5-7 раз в сутки. В стуле часто примесь слизи и крови. Беспокоит выраженная слабость, снижение трудоспособности, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,5°С, боли в суставах рук, снижение массы тела за последние недели на 5 кг.), объективные данные (живот вздут, при пальпации чувствительный в левом нижнем квадранте, урчание при пальпации в области сигмовидной кишки), узловатая эритема, данные рентгенологического исследования (в левых отделах толстого кишечника (до селезѐночного изгиба) отмечается потеря гаустрации, уменьшение просвета и ригидность кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки).

3.  Для подтверждения диагноза необходимо провести колоноскопию с биопсией слизистой толстой кишки. Гастроэнтеролог.

4.  Дизентерия, рак толстого кишечника, болезнь Крона, полипоз толстого

кишечника.

5. Лечение: Госпитализация. Диета – стол 4в.

Базисными препаратами в лечении неспецифического язвенного колита являются глюкокортикоиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты,

при резистентности назначают иммунодепрессанты.

При среднетяжелых формах применяют преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца с постепенным снижением дозы до 5-10 мг в неделю. Одновременно длительно назначается сульфасалазин 2 г (или другие препараты 5-АСК).

Лечение анемии (препараты железа – сорбифер, ферретаб, мальтофер)

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №101

1.ХОБЛ. С высоким индексом симптомов. С высоким риском обострений. III степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости. Эмфизематозный тип. Обострение тяжелое. ДН II.

ИБС. ПИКС. Стабильная стенокардия напряжения ФК II. Желудочковая экстрасистолия. СН IIА. ФКII.

3. Обоснование: жалобы (на одышку при небольшой физической нагрузке, периодически малопродуктивный кашель (особенно при переохлаждении, в сырую погоду), ощущение хрипов и тяжести в груди, сердцебиение), анамнез (курит 30 лет по пачке в день, одышка появилась 3 года назад и стала прогрессировать за последний год, в течение последнего месяца, после перенесѐнного ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела жѐлто-зелѐный цвет), объективно (грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной клетки - лѐгочный звук с коробочным оттенком, при аускультации лѐгких - дыхание ослабленное, в нижних отделах лѐгких сухие низкотембровые и пневмосклеротические хрипы, выдох удлинен. При осмотре ЧДД - 24 в минуту, ЧСС - 100 в минуту), спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ1 - 37%, Тест Тифно - 57,2.

На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки эмфиземы и пневмосклероза лѐгких. Общий анализ мокроты: лейкоциты – до закрытия полей зрения, нейтрофилы - 90%, лимфоциты - 10%.

Индекс курильщика – более 200 - «злостный курильщик».

3. План обследования: ОАК, ОАМ, БАК общетерапевтический, СРБ, ЭКГ, ЭхоКГ, анализ мокроты общий, на ВК, атипичные клетки, посев мокроты, пульсоксиметрия, ФВД, пикфлуометрия, Р- и КТ- органов грудной клетки, бронхоскопия, пульмонолог.

4. Госпитализация в стационар. Комбинация ДДБА/ИГКС, возможно назначение ФДЭ-4, карбоцистеин, теофиллины, АБТ (таваник, авелокс).

5. В базисной терапии ИБС следует отказаться от назначения БАБ (бронхоспазм)

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №102

1.  Сахарный диабет, тип 1. Целевое значение HbA<7,0-7,5.

2.  Обоснование диагноза: жалобы (на общую слабость, сухость во рту, полиурию, ухудшение зрения, онемения, парестезии в нижних конечностях, частые гипогликемические состояния (ночью и днем). Анамнез: болен сахарным диабетом с 15 лет. Диабет манифестировал кетоацидозом. Лечение проводится инсулином (суммарная доза 56 ед. в сутки). Результаты обследования: глюкоза крови натощак - 10,4 ммоль/л, через 2 часа после еды - 14,5 ммоль/л. Окулист: глазное дно – единичные микроаневризмы, твердые экссудаты, отѐк макулярной области. Подиатр: снижение вибрационной, тактильной чувствительности.

3.  План обследования: ОАК, ОАМ, сахар крови, гликемический профиль, кальций, фосфор крови, фибриноген, гликированный гемоглобин, С-пептид, альбуминурия, кетоновые тела в моче, СКФ, креатинин, коагулограмма, БАК общетерапевтический, ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, УЗИ органов брюшной полости, почек, ЭКГ, Р-графия легких, ЭхоКГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, невролог, окулист, эндокринолог.

4.  У больного отмечается состояние декомпенсации (глюкоза в плазме натощак более 7,5 ммоль/л, через 2 часа после еды более 10 ммоль/л). Рекомендуется целевой уровень HbA 7,0-7,5.

5. Гипогликемия у пациента может возникать из-за неправильно рассчитанной дозы Ин, уменьшением количества углеводов в принимаемой пище, повышенной физической активности. Для предупреждения гипогликемии, (днем и особенно в ночное время) и в связи с этим возникающей гипергликемии утром, необходимо адаптировать дозу Хумулина НПХ утром и вечером. Также необходимо осуществлять самоконтроль гликемии не менее 4 раз в сутки

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №103

1. Подострый диссеминированный туберкулез легких, фаза распада и обсеменения, КУМ -. Осложнение: правосторонний спонтанный пневмоторакс.

2.Анамнестические данные: перенесенный сухой плеврит, внезапно возникшая боль в правой половине грудной клетки, данные перкуссии и аускультации, ЧДД, результаты общего анализа крови, результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки – обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа лѐгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.

3.  КТ органов грудной клетки (или линейные томограммы на оба легких раздельно) для уточнения характера и распространенности патологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах, повторить общий анализ крови, общий анализ мокроты, анализ мокроты на МБТ всеми методами – микроскопия мокроты, культуральные методы, ПЦР, трахеобронохоскопия с браш-биопсией.

4.  Туберкулез органов дыхания, онкопатология, грибковые заболевания легких.

5. Необходимо выяснить место работы пациента – профвредность, возможный контакт с больным туберкулезом, запросить ФЛГ за последний год обследования – возможен просмотр патологии в легких. Консультация фтизиатра