ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №112

1.  Диффузный токсический зоб 2 степени, манифестный тиреотоксикоз, декомпенсация.

2.  У пациентки имеются жалобы, характерные для тиреотоксикоза: слабость, снижение работоспособности, нервозность, раздражительность, потливость, похудание, повышение аппетита, плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение, ощущение «песка в глазах», слезотечение. При осмотре клинические проявления тиреотоксикоза также ярко выражены: тремор, тахикардия, повышение систолического АД, увеличение щитовидной железы. ДТЗ является основной причиной тиреотоксикоза, особенно у лиц молодого возраста, кроме того, у пациентки имеются глазные симптомы тиреотоксикоза, которые наблюдаются при ДТЗ. Отсутствие тяжелых осложнений: фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, надпочечниковой недостаточности, токсического гепатита, психоза, кахексии и др. на данном этапе свидетельствуют о наличии манифестного тиреотоксикоза.

3.  Диагноз тиреотоксикоза подтверждается повышением св. Т4, св.Т3 и снижением ТТГ, что характерно для тиреотоксикоза тирогенного происхождения. Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба целесообразно определение антител к рецептору тиреотропного гормона. Повышение титра данных антител достаточно специфично для диффузного токсического зоба и подтверждает аутоимунный генез заболевания. Кроме того, необходимо провести УЗИ щитовидной железы: при болезни Грейвса примерно в 80% случаев обнаруживают диффузное увеличение щитовидной железы, снижение эхогенности, значительное усиление кровотока в ткани щитовидной железы. Показана консультация окулиста – для исключения эндокринной офтальмопатии.

ОАК, ОАМ, ХС, ЛПНП, ТГ, печеночные трансаминазы, общий билирубин, ЩФ, глюкоза крови, Са общий.

4.  При подтверждении манифестного тиреотоксикоза пациентке показано назначение тиреостатиков: тиамазол в суточной дозировке 30-40 мг в 2 приема до достижения состояния эутиреоза по уровню св.Т4 через 4-6 недель, после чего дозировка тиамазола должна постепенно уменьшаться (на 5-10 мг раз в 2-3 недели) под контролем уровня св.Т4 до достижения поддерживающей дозировки 5-10 мг в сутки. В качестве поддерживающего лечения используют два режима: низкие дозы тиреостатиков (схема «блокируй») либо более высокие дозы в сочетании с приемом левотироксина натрия (схема «блокируй и замещай»). Поддерживающую дозировку необходимо принимать в течение 1,0-1,5 лет.Перед началом тиреостатической терапии рекомендуется определение исходной развѐрнутой гемограммы с подсчѐтом процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также печѐночного профиля, включая билирубин и трансаминазы. У всех пациентов, получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите, ангине следует определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Рутинное периодическое определение уровня лейкоцитов не рекомендуется. В качестве симптоматической терапии могут быть применены В-адреноблокаторы под контролем ЧСС и АД. Примерно через 2-4 недели В – адреноблокаторы начинают постепенно снижать, иногда до полной отмены. При наличии противопоказаний или развитии непереносимости тионамидов, а также в случае рецидива заболевания после проведенной тиреостатической терапии следует рассмотреть вопрос о радикальном лечении: оперативном или радиоактивном йодом.

5. Глюкокортикоиды показаны только при тяжелом, длительном тиреотоксикозе и при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности. В данном случае – глюкокортикоиды не показаны

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №113

1.  Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофический вариант, манифестный гипотиреоз, декомпенсация.

2.  Аутоиммунный тиреоидит подтверждается наличием «больших» диагностических признаков: первичный гипотиреоз, наличие антитиреоидных антител, ультразвуковые признаки аутоиммунного поражения щитовидной железы.

У пациента имеются жалобы и анамнез, характерные для гипотиреоза: быстрая утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса, снижение слуха, осиплость голоса, которые беспокоят в течение 6 лет, за это время наблюдалось увеличение веса. Данные объективного обследования: сухая кожа, одутловатость лица, пастозность кистей, отек нижних конечностей, увеличение границ относительной сердечной тупости, брадикардия. Данные ОАК – анемия и БАК – высокий уровень ХС, показатели ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, брадикардия, уплощение зубца Т Показателем аутоиммунного процесса в щитовидной железе является высокий титр АТ – ТПО – 364 МЕ/мл (норма до 30).

О наличии гипертрофического варианта свидетельствуют данные объективного обследования – пальпируются перешеек и обе доли щитовидной железы, железа плотная, безболезненная. Первичный манифестный гипотиреоз подтверждается высоким уровнем ТТГ и низким св.Т4. при наличии характерных симптомов гипотиреоза без тяжелых осложнений.

3.  Пациенту следует дополнительно провести БАК: ТГ, ЛПНП, креатинин, СКФ, АЛТ, АСТ, ЛДГ. Из инструментальных исследований – УЗИ щитовидной железы, ЭХОКС.

4.  Пациенту следует назначить левотироксин из расчета 1,6 мкг на 1 кг фактической массы тела, т.е. 175-200 мкг в сутки. Молодым пациентам с гипотиреозом и без тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний можно назначить всю расчетную дозу сразу. Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза – поддержание уровня ТТГ в пределах нормальных значений (0,4-4,0 мМЕ/л). Уровень ТТГ на фоне терапии следует проверить через 6-8 недель с последующей коррекцией дозы препарата. При достижении целевого значения - уровень ТТГ определяется один раз в год или при появлении признаков декомпенсации заболевания.

5. ТТГ – 7,2 мМЕ/л не является целевым. Поэтому следует увеличить дозу левотироксина на 25 мкг с последующим определением уровня ТТГ через 2 месяца