ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №110

1. Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 6,5%. Ожирение 2 степени, абдоминальная форма. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 4.

2.  Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина у данного пациента менее 6,5% определен на основании достаточно молодого возраста пациента (48 лет), высокой ожидаемой продолжительности жизни, отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений сахарного диабета по данным анамнеза. Целевые параметры гликемии у данного пациента: глюкоза до еды – не выше 6,5 ммоль/л, через 2 часа после приемов пищи – не выше 8,0 ммоль/л

3.  Объем дополнительного обследования данного пациента согласно стандарту оказания медицинской помощи при СД 2 типа должен включать: ОАК, ОАМ, определение микроальбуминурии при отсутствии белка в ОАМ, липидограмму, ЭКГ, рентгенографию легких, осмотр стоп с определением тактильной, температурной, вибрационной чувствительности и определением рефлексов, офтальмоскопию (осмотр офталььмолога), осмотр невролога при выявлении клинических проявлений нейропатии.

4.  Лечение данного пациента должно включать:

1) немедикамнтозные методы лечения – изменение образа жизни (изменение питания, увеличение физическойактивности)

2)Медикаментознуютерапию (гипогликемизирующую, гипотензивную, гиполипидемическую при наличиии дислипидемии)

Немедикаментозная терапия направлена на снижение массы тела:

•   В рационе питания необходимо постепенно уменьшить калорийность суточного рациона до 1700-1800 ккал в сутки, исключив при этом легкоусваиваемые углеводы, максимально ограничить жиросодержащие продукты (особенно животный жир), уменьшить примерно наполовину объем сложных углеводов. Без ограничений могут употребляться в пищу богатые водой и клетчаткой овощи.

•   Оптимальной физической нагрузкой для пациента будет являться ходьба 30-60 минут ежедневно, но не менее 3-х раз в неделю.

•   Целесообразно обучение пациента в школе сахарного диабета Медикаментозная терапия:

•   Гипогликемизирующая: метформин 500мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением дозировки до 850-1000 мг 2 раза в сутки под контролем гликемии

•   Гипотензивная: в основе терапии должны использоваться ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, целевые параметры АД 120-140/70-85 мм.рт.ст.

•   Гиполипидемическая: целевые параметры липидного обмена у пациента – общий холестерин менее 4.5 ммоль/л, ЛПНП менее 2,5 ммоль/л, триглицериды – менее 1,7 ммоль/л. При превышении этих показателей должны быть назначены статины.

5. Для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом наблюдении пациента должен определяться уровень гликозилированного гемоглобина 1 раз в 3-4 месяца. Кроме того, пациент должен проводить самоконтроль глюкозы крови не менее 1 раза в сутки в разное время (до еды или через 2 часа после еды) и один гликемический профиль в неделю

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №111

1.  Диффузный токсический зоб 2 степени, манифестный тиреотоксикоз, декомпенсация.

2.  Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба целесообразно определение антител к рецептору тиреотропного гормона. Повышение титра данных антител достаточно специфично для диффузного токсического зоба и подтверждает аутоимунный генез заболевания.

3.  У пациентки имеются жалобы, характерные для тиреотоксикоза:снижение массы тела на 10 кг в течение 3-х последних месяцев, учащенные сердцебиения как в покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность, нарушения сна, слабость. При осмотре клинические проявления тиреотоксикоза также ярко выражены: тремор, тахикардия, повышение систолического АД, увеличение щитовидной железы. ДТЗ является основной причиной тиреотоксикоза, кроме того, у пациентки имеются глазные симптомы тиреотоксикоза, которые наблюдаются при ДТЗ. Диагноз тиреотоксикоза подтверждается повышением свободного тироксина в крови и снижением ТТГ, что характерно для тиреотоксикоза тирогенного происхождения.

4.  Пациентке показано назначение тиреостатиков: тиамазол в суточной дозировке 30-40 мг в 2 приема до достижения состояния эутиреоза, после чего дозировка тиамазола должна постепенно уменьшаться (на 5-10мг раз в 2-3 недели) под контролем уровня тироксина крови до достижения поддерживающей дозировки 5-10 мг в сутки. Поддерживающую дозировку необходимо принимать в течение 1,5-2-х лет. В качестве симптоматической терапии могут быть применены В-адреноблокаторы под контролем ЧСС и АД.

5.  В процессе лечения необходимо контролироватьуровень свободного тироксина крови. Контроль ТТГ целесообразен через 1-2 месяца от начала терапии (эффект запаздывания ТТГ).

Не реже 1 раза в месяц необходимо контролировать ОАК, особое внимание обращается на уровень лейкоцитов и гранулоцитов, так как тиреостатики могут вызывать лейкопению и агранулоцитоз (при развитиии данного осложнения терапии тиреостатики немедленно отменяются). Целесообразен контроль АЛТ, АСЛ