ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №98

1. Ваш предположительный основной диагноз

Миокардитический кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла синдром тахикардии брадикардии. Фибрилляция предсердий,ьпароксизмальная форма. Синоатриальная  блокада 2 степени. Синдром  Морганьи-Адамса-Стокса

2. Критерии основного диагноза       

У больной с миокардитом в анамнезе имеют место комбинированные нарушения ритма и проводимости:  пароксизмальная фибрилляция предсердий (ЭКГ1) и стойкая синусовая брадикардия, синоатриальная блокада 2 степени (ЭКГ 2), что является проявлением синдрома тахикардии брадикардии (синдром Шорта) как одно из клинических проявлений синдрома слабости  синусового узла на фоне органического поражения миокарда вследствии миокардитического кардиосклероза. 

На ЭКГ 2 наблюдается выпадение отдельного сердечного цикла с удлинением интервала P-P во время паузы вдвое. Был однократно эпизод кратковременной потери сознания, который можно расценить как Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

3. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз       

Следует проводить дифференциальный диагноз с ваготонической дисфункцией синусового узла.

У пациентов среднего возраста ваготоническая дисфункция синусового узла, как правило, является следствием висцеро-висцеральных рефлексов, и в еѐ основе лежат хронические заболевания внутренних органов. В ЭКГ-картине у таких пациентов превалирует синусовая брадикардия, отсутствуют резкие переходы от брадикардии к тахикардии, эпизоды синоатриальной блокады и синдром Морганьи- Адамса-Стокса. У больной нет данных за хронические заболевания внутренних органов, но есть органическое поражение миокарда после перенесѐнного миокардита.

4. Укажите дополнительные методы обследования с целью уточнения диагноза.

С целью уточнения диагноза показана чреспищеводная электрокардиостимуляция с медикаментозной денервацией. При проведении последней наиболее важные показатели – время восстановления функции СУ (интервал от последнего электрического стимула при прекращении ЭКС     до первого самостоятельного синусового  сокращения) и корригированное время    восстановления функции СУ (разница между временем восстановления функции СУ и R-R интервалом, предшествующим ЭКС).

Значение первого из них не должно превышать 1500мс, а второго – 525 мс как на фоне исходного ритма, так и после медикаментозной денервации.     

5.Лечебная тактика.

У больной– синдром слабости синусового узла с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно. Это является абсолютным показанием к постоянной электрокардиостимуляции в режиме DDDR.

Учитывая, что у больной – синдром тахикардии-брадикардии, показана одновременна имплантация антиаритмического устройства – кардиовертера.

В дальнейшем на фоне постоянной ЭКС возможно назначение антиаритмических препаратов.        

A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

A/02.7 Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №99

1. Ваш предположительный диагноз

Хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, активность IIст. Рецидивирующий ревмокардит. Комбинированный митральный порок сердца: стеноз и недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Сердечная недостаточность 2б стадии 4 функционального класса. Сердечная астма.

2. Критерии основного диагноза

У больного имеется ревматический анамнез, данные клинико-лабораторные, свидетельствующие об активности ревматического процесса на фоне перенесѐнной ангины. Данные объективного обследования и аускультации сердца свидетельствуют о формировании  комбинированного митрального порока сердца: стеноз и недостаточность митрального клапана. 

Характер пульса, наличие дефицита пульса свидетельствуют о фибрилляции предсердий. Наличие проявлений бивентрикулярной   сердечной недостаточности характерно для 2б стадии и соответствует 4 функциональному классу.        

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете

Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Сердечная недостаточность 3 ст., 4 функционального класса. Сердечная астма.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.        

Пациенту рекомендовано:

1. Выявить наличие стрептококковой инфекции – мазок из зева на бактериологическое исследование, определение титра АСЛ-Щ в    сыворотке крови.

2. Определить характер органического поражения митрального клапана, оценить степень митрального стеноза и митральной недостаточности.

Оценить характер ремоделирования   левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия методом трансторакальной эхокардиографии. 

Исключить наличие тромбов в предсердиях методом чреспищеводной эхокардиографии. Выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов

Антибактериальная терапия.

Нестероидные противовоспалительные средства.

Для контроля ЧЖС – сердечные гликозиды.

При снижении фракции выброса – карведилол, верошпирон.

Для купирования сердечной астмы – внутривенное введение нитратов. Петлевые диуретики.

Консультация кардиохирурга. 

Хирургическое лечение – протезирование митрального клапана – показано после стихания активности ревматического процесса и уменьшения степени недостаточности кровообращения.        

A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

A/02.7 Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения