ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №95

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

Хронический атрофический гастрит, HP-ассоциированный, фаза обострения. Функциональная диспепсия.

2. Есть ли необходимость проведения эрадикационной терапии в   данном случае?

Наличие зон атрофии при НР-ассоциированном гастрите - показание для обязательного проведения эрадикационной терапии, поскольку это является профилактическим мероприятием по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и собственно рака.

3. Предложите план лечения.

- щадящая диета, стол №1.

- тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) в течение 10-14 дней

ИЛИ

- четырехкомпонентная схема на основе висмута   трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней.

- прокинетики (Домперидон)   для устранения симптомов функциональной диспепсии.

- пробиотики                

4. Какие факторы естественной защиты слизистой оболочки желудка и факторы агрессии Вы знаете?

А) факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуаторной функции желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, инфицирование НР ;

Б) факторы защиты слизистой оболочки: образование слизи, секреция бикарбонатов, должный кровоток, регенерация эпителия, простагландины, иммунная защита.

5. Какие осложнения данного заболевания возможны в случае отсутствия специфического лечения?

Персистенция НР-инфекции может приводить к формированию язвенных дефектов слизистой, осложняющихся кровотечениями, прободением, пенетрацией в соседние органы, формированием рубцовых деформаций, малигнизацией;

При атрофии слизистой оболочки желудка вследствии НР-   инфекции возможно ее замещение кишечным эпителием (метаплазия), а затем и неоплазия эпителия.

A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

A/02.7 Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №96

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз заболевания, которое объединяет жалобы больной.         

ГЭРБ. Хронический рефлюкс-эзофагит, обострение.

2. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

Стриктура пищевода, кровотечение из язв пищевода, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.

3. Какие специальные методы исследования применяются при данном заболевании?

ФЭГДС, гистологическое исследование, pH-метрическое исследование, манометрия пищевода, рентгенологическое исследование, импедансометрия

4. Какие рекомендации по изменению образа жизни и питания необходимо дать пациентке?

Снижение массы тела, прекращение курения, спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать приѐм препаратов, снижающих тонус нижнепищеводного сфинктера (теофилины, нитраты, ингибиторы кальциевых каналов, антидепрессанты), вызывающих воспаление слизистой пищевода и желудка (НПВС, доксициклин).

Не есть на ночь, не принимать горизонтальное положение в течение 40-60 минут после еды, избегать употребления кислых фруктовых соков, жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, алкоголя, горячей, холодной и острой пищи, газированных напитков.

5. Какие препараты применяются для лечения данного заболевания  (указать группу и название препарата)

Ингибиторы протонной помпы (омепразол,рабепразол), прокинетики (мотилиум, ганатон), антациды (альмагель, маалокс),   альгинаты (гевискон, гевискон форте)

019

A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

A/02.7 Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №97

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

Хронический алкогольный панкреатит средней степени тяжести с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.     

2. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

Формирование псевдокист, подпечѐночная желтуха, вторичный билиарный цирроз печени, сдавление и тромбоз верхней брыжеечной и воротной вен, портальная гипертензия, эрозивный эзофагит, синдром Мэлори-Вейса, гастродуоденальные   язвы, хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки, рак поджелудочной железы,

инфекционые осложнения: воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, септические состояния, дефицит жирорастворимых витаминов, остеопороз, эндокринная недостаточность.

3. Какие методы обследования используются для подтверждения и уточнения диагноза?

Определение уровня амилазы в крови и моче, копрологическое исследование, определене уровня эластазы-1 в кале,

рентгенография живота, КТ, МРТ/МРХПГ, ЭРХПГ, УЗИ, эндо-УЗИ,

4. Каковы основные    задачи консервативного ведения/лечения пациентов с данным заболеванием?

1. Прекращение употребления алкоголя, курения.

2. Определение причины боли и попытка снижения еѐ интенсивности.

3. Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

4. Выявление и лечение эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

5. Нутритивная поддержка.

6. Скрининг по поводу аденокарциномы         

5. Перечислите основные медикаментозные и немедикаментозные лечебные мероприятия, показанные для данного больного.

Отказ от употребления алкоголя.  Диета с низким содержанием жира, высоким содержанием белка и углеводов 5-10 р/д.

НПВС (парацетамол) за 30 минут до еды. При неэффективности –     трамадол. Заместительная ферментная терапия липазой (20-45 000 на основной приѐм пищи  и 10-25 на промежуточный).

При сохранении симптомов – добавить ингибиторы протонной помпы