ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 114

1.  Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 7,0%. Ожирение 2 степени, абдоминальная форма. Дислипидемия.

2.  Для подтверждения диагноза необходимо провести пероральный глюкозотолерантный тест и определение уровня НбА1С. Кроме того, при подтверждении диагноза - общепринятые исследования: ОАК, ОАМ, моча на МАУ, биохимический анализ крови: белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин,АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий,расчет СКФ, ЭКГ, контроль АД, осмотр ног, оценка чувствительности ног, осмотр офтальмолога, при необходимости – консультация невролога.

3.  Диагноз подтвержден. С учетом исходного уровня НбА1С, а также с учетом показателей БАК (прежде всего СКФ) пациентке показан метформин, который обладает наибольшими преимуществами по влиянию на инсулинорезистентность, липидный профиль, риски развития сердечно-сосудистых осложнений, массу тела. Метформин назначается в стартовой дозе 500 мг два раза день. Для оценки эффективности антигипергликемической терапии при динамическом наблюдении пациента должен определяться уровень гликозилированного гемоглобина 1 раз в 3-4 месяца. Кроме того, пациент должен проводить самоконтроль глюкозы крови не менее 1 раза в сутки в разное время (до еды или через 2 часа после еды) и один гликемический профиль в неделю.

Гиполипидемическая терапия - статины: целевые параметры липидного обмена у пациента – общий холестерин менее 4.5 ммоль/л, ЛПНП менее 2,5 ммоль/л, триглицериды – менее 1,7 ммоль/л.

4.  В рационе питания необходимо постепенно уменьшить калорийность суточного рациона до 1700-1800 ккал в сутки, исключив при этом легкоусваиваемые углеводы, максимально ограничить жиросодержащие продукты (особенно животный жир), уменьшить примерно наполовину объем сложных углеводов. С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельно- зерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих дополнительно насыщенные или транс жиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).

5. Пациентка компенсирована по целевым значениям углеводного обмена. Рекомендуется придерживаться вышеперечисленных рекомендаций по диете и приему метформина, самоконтроль гликемии

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №115

1.  Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 7,0%. Диабетическая нефропатия. ХБП С2. А2. Диабетическая непролиферативная ретинопатия правого глаза. Артериальная гипертония 2 степени, ОВР. СН О ст. Дислипидемия.

2.  Учитывая жалобы пациента на сухость, жажду, полиурию, ухудшение зрения. Диагностированный СД в анамнезе, прием таблетированных сахароснижающих препаратов, высокий уровень гликемии по данным обследования у пациента – Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина у данного пациента менее 7,0% определен на основании достаточно возраста пациента (51 год), высокой ожидаемой продолжительности жизни, отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений сахарного диабета по данным анамнеза и риска тяжелой гипогликемии. Диабетическая ретинопатия – по данным осмотра глазного дна. Артериальная гипертония по показателям уровня АД и стойкой гипертензии.

3.  Необходимо повторное определением белка в моче, при отсутствии других причин протеинурии, с учетом изменений глазного дна, выставляется диагноз диабетическая нефропатия. С учетом СКФ, следует думать о ХБП С2. Пациенту дополнительно следует определить ОАК, ОАМ, посев мочи, НбА1С, общий белок, общий билирубин, Na, К, железо сыворотки, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом, С-реактивный белок, при необходимости - ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ, осмотр стоп с последующей консультацией невролога.

4.  С учетом показателей гликемии, НбА1С и сопутствующей патологии, необходимо увеличить дозу метформина до 2000 мг в сутки. Необходимо рассмотреть интенсификацию терапии ингибиторами НГЛТ-2, преимуществом которых является низкий риск гипогликемии, умеренное снижение АД, потенциальный нефропротективный эффект, снижение общей и сердечно-сосудистой смертности или ингибиторами ДПП-4, которые не влияют на массу тела, не вызывают гипогликемии, обладают потенциальным протективным эффектом в отношении В – клеток и могут назначаться на любой стадии ХБП.

5.  Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при сахарном диабете и нефропатии. Препараты этой группы ИАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей. Доказана профилактическая роль ИАПФ в отношении развития СД 2 типа. Ингибиторы АПФ – препараты первого ряда при наличии микро- и макроальбуминурии, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции ИАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД. При непереносимости ингибиторов АПФ назначаются Блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №116

1.  Центральный несахарный диабет.

2.  Антидиуретического (АДГ). Патогенез: вследствие острой инфекции произошло поражение клеток гипоталамуса, синтезирующих АДГ. При дефиците АДГ в главных клетках собирательных трубочек не образуются водные каналы, вследствие чего не происходит реабсорбция воды. Возникает полиурия, гиперосмоляльность плазмы крови, что активирует центр жажды и развивается полидипсия.

3.  Обследования:

•   Определить осмоляльность плазмы крови расчетным методом.

•   Провести пробу с сухоедением.

•   МРТ головного мозга для исключения другой этиологии заболевания.

4.  Не ограничивать себя в приеме жидкости (принимать по необходимости)

5. Десмопрессин

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №117

1.  Гипотиреоз. Дислипидемия. Вторичная анемия легкой степени.

2.  Аутоиммунный тиреоидит.

3.  ТТГ, Т4 св., АТ-ТПО, УЗИ щитовидной железы, ЛПВП, ЛПНП, АЛТ, общий билирубин, ОЖСС, насыщение железа трансферрином, ЭКГ.

4.  Назначение левотироксина натрия при ТТГ более 10 мЕд/л в дозе 1,6 мкг/кг идеальной массы тела, при ТТГ 4-10 мЕд/л 1мкг/кг идеальной массы тела, фибраты (фенофибрат 145 мг 1 раз в день), при ЛПНП более 4 ммоль/л – статины (розувастатин 20 мг после ужина), при снижении ОЖСС, низком насыщении трансферрина железом – препараты железа (мальтофер по 1 таблетке после еды 1 раз в день в течение 3 месяцев)

5. При узловом зобе с атипичными клетками по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии