ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №83

1.  Предварительный диагноз: Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественными поражением суставов стопы, коленных суставов с наличием тофусов в области ушных раковин.

Соп.: Артериальная гипертензия 2 стадия,2 степень, риск 2. Мочекаменная болезнь.

1. Диагноз выставлен на основании жалоб: на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них, страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы. В последующем артрит неоднократно рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Неоднократно безболезненно с мочой отходили конкременты желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм.; объективного исследования В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 0,2 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов правой стопы, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами.

Правый голеностопный сустав припухший, болезненный при пальпации. Кожа над суставом блестит, синевато-багрового цвета, горячая. АД-170/105 мм рт.ст. ЧСС-84 удара в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Данных дополнительных исследований: Данные ОАМ – мочевая кислота повышена (220-440мкмоль/л), холестерин в пределах нормы (5,2 - 6,2 ммоль/л), триглицириды в пределах нормы (1,7 - 2,2 ммоль/л), ЛПВП –норма (1,0-1,3 ммоль/л), глюкоза натощак повышена (3,5-6,1ммоль/л преддиабет).

3.  План дополнительных исследований:

1.  общий анализ крови;

биохимический анализ крови ( СРБ ,мочевая кислота, АлАТ, АсАТ, креатинин, протромбин,фибриноген,билирубин) ;

2.  общий анализ мочи (креатинин, микроскопия);

3.  Исследование мочи по Зимницкому;

4.  исследование синовиальной жидкости суставов;

5.  исследование содержимого тофусов. Инструментальные методы исследования:

-   Компьютерная томография

-   Рентгенография (стоп,коленных суставов),

-   УЗИ почек

-Исследование глазного дна-консультация офтальмолога

4.  План лечения

Лекарственная терапия - в основе - противовоспалительная терапия:

1) НПВС:

2) ГК - Diprospani по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава

Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20

D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней.

3) Уртикостатические препараты - уменьшают образование уратов:

Rp.: Allоpurinoli 0,1 D.t.d. N.50 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней.

соблюдение диеты;

•   противовоспалительные препараты;

•   противоподагрические препараты;

•   Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава.

•   местное лечение;

В  профилактике подагры главная роль отводится диетическому питанию. Основная цель диеты – снижение содержания мочекислых соединений в организме. При соблюдении диеты в организм практически не попадают пуриновые основания извне. Таким образом, облегчается и процесс диагностики. Если на 5 – 7 день диетического питания уровень мочевой кислоты в крови не снижается, то речь идет, скорее всего, о вторичной подагре, вызванной сильным снижением фильтрации в почках или массивным распадом собственных тканей организма.

5.Для коррекции артериальной гипертензии :

Rp. Losartani 0.05

D. t.d. №30 in tab

S. 1 табл. 1 раз в день

Для коррекции гиперхолестеринемии препараты группы статинов:

Rp. Аtorvastini 0.01 D. t.d. №50

S. по 1 таблетке в день

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №84

1.  B12-дефицитная анемия, средней степени тяжести.

2.  Жалобы на общую слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастрии.

В анамнезе: Признаки желудочной диспепсии около 15 лет. В последние полгода появились слабость, сердцебиения, одышка при нагрузке, онемение нижних конечностей. К врачам не обращалась.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лѐгкая желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Границы сердца смещены влево на 1 см, тоны немного приглушены, ЧСС - 90 в минуту. Язык малинового цвета, сосочки сглажены. Печень выступает на 1 см из-под края рѐберной дуги.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты – 2,9×1012/л, цветовой показатель – 1,3, ретикулоциты – 0,1%, СОЭ – 30 мм/час. В мазке крови обнаружены гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота.

3.  План дополнительного обследования пациента:

1) уровень витамина В12 в сыворотке (норма 100—250 пг/мл)

2) уровень метилмалоновой кислоты (норма 70—279 нмоль/л)

3) уровень гомоцистеина (норма 5—15 мКМоль/л)

4) положительный терапевтический тест: коррекция самочувствия, а также гематологических, биохимических показателей на фоне лечения.

4.  Витамин В12 назначается в дозе 200—400 мкг в день. Курс лечения составляет 4 недели. Поддерживающая терапия: еженедельное введение препарата в той же дозе в течение 2 месяцев, затем последующие 6 месяцев препарат вводится 2 раза в месяц. При невозможности устранить причину развития анемии противорецидивные курсы лечения витамином В12 проводятся ежегодно, на один курс 10—15 инъекций.

5.  Основные причины развития В12-дефицигной анемии:

1) строгая вегетарианская диета;

2) врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла; 3)  глистная инвазия;

4) гастроэктомия; 5)    болезни тонкого кишечника;

6) резекция кишечника;

7) синдром слепой кишки; 8) синдром Иммерслунд—Гресбека;

9) наследственный дефицит транскобаламина II