ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №81

1 Предположите наиболее вероятный диагноз

Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия II), АЦЦП –позитивный, ФК II.

2.Обоснуйте поставленный вами диагноз

2. При постановке диагноза ревматоидного артрита используются критерии Американской лиги ревматологов (1997)

-   жалобы на боли «воспалительного характера» в II и III пястно-фаланговых суставов, II , III IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов, припухание и скованность в них ;повышение температуры тела до 37,30С

-анамнез- болеет в течение нескольких лет, 1 месяц назад, после перенесенного ОРЗ появился суставной синдром с субфебрильной температурой.

- данные объективного исследования :отмечается дефиграция вышеперечисленных суставов з счет эксудативно-пролиферативных явлений, разлитая болезненность, активные и пассивные движения ограничены,болезненны.

-   данные дополнительных исследований: ОАК- повышение СОЭ до 35 мм/час ; положительный РФ, повышение АЦЦП до 375,8 ЕД/мл; рентгенография кистей – околосуставной остеопоро, сужение суставной щели, единичные узуры костей ( типичные для РА)

У больной имеется 6 критериев из 7 ( утренняя скованность, артрит 3 и более суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит, РФ, рентгенологические изменения, типичные для РА); рентгенологическая стадия II (по Штейнброкеру) - околосуставной остеопороз+сужение суставной щели, единичные эрозии ; функциональный класс II – сохранены возможности самообслуживания, непрофессиональная деятельность, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента Для оценки активности РА: СРБ

Для выявления осложнений ( как самого РА , так и побочных эффектов проводимой терапии) : Лабораторные исследования : ОАМ, анализ кала на скрытую кровь, холестерин, активность печеночных ферментов (АЛТ,АСТ), содержание креатинина, мочевины, глюкозы, билирубина, холестерина

Инструментальные исследования : Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости

4.  Какой будет тактика лечения данного заболевания ?

Эталон

3.Тактика лечения РА направлена на уменьшение выраженности симптомов артрита, предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов, сохранение качества жизни. Для достижения цели используются нефармакологические и фармакологические методы

1.немедикаментозное лечение – сбалансированная диета(включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, фрукты, овощи), лечебная физкультура , избегать интеркуррентных инфекций, обучение пациентов(изменение стереотипа двигательной активности), ортопедическое пособие при необходимости

2.медикаментозное лечение :

-   базисная терапия (БПВП)- раннее начало БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов

-   НПВП – для уменьшения болей в суставах для симптоматического лечения ( анальгетический эффект)

5. Какой базисный препарат целесообразно назначить в данном случае и почему ? Препаратом выбора («золотым» стандартом) при серопозитивном активном РА является метотрексат . По сравнению с другими БПВП метотрексат обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность. Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в т.ч. кардиоваскулярной.

1.  Метотрексат 7,5 мг в/м нед. При нормальной переносимости через 4 недели дозу увеличить на 2,5 мг в неделю до 15 мг/нед . Длительность терапии не менее 6 месяцев

2.  Фолиевая кислота 5мг/нед. - После приема метотрексата( снижает риск развития гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и цитопении) – 6 мес.

2   балла     Лечение назначено верно. Выбор терапии обоснован

1   балл Лечение назначено верно, но не обоснован выбор терапии

0 баллов Лечение назначено неверно

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 82

1. Болезнь Бехтерева, ризомелическая форма, активность 2., 3 рентгенологическая стадия, медленно–прогрессирующее течение, фаза обострения, НФС 2 ст.

2.  Учитывая: 1) жалобы на слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих тазобедренных, коленных суставах, утреннюю скованность до 40 минут, проходящую после физических упражнений; 2) анамнез: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице и крестце (особенно ночью), позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после непродолжительной зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С; 3) объективные данные: температура тела 37,3°С, при осмотре отмечается выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз, сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации по ходу позвоночника, околопозвоночным линиям и тазобедренных суставов, активные и пассивные движения вызывают боль, симптом Кушелевского I, II - положительный, проба Томайера - 65 см, Форестье - 22 см, проба подбородок-грудина - 5 см, экскурсия грудной клетки - 100-96 см (4 см); 4) на рентгенограмме позвоночника и илеосакральных сочленениях: деформирующий спондилѐз, двусторонний сакроилиит, стадия 3.

3.  Программа дополнительного обследования пациента должна включать: 1) уточнение активности (фибриноген, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины);

2) исключение внесуставных проявлений заболевания (б/х анализ крови с КФК, креатинином, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография грудной клетки, консультация невропатолога);

3) исключение других суставных заболеваний (денситометрия, кровь на антитела к ЦМВ, хламидиям, герпесу, вирусу Э-Барр, грибковой инфекции, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста);

4) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии.

4.  Лечение:

1) Нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам), делагил, глюкокортикостероиды местно, лечебная физкультура и подвижный образ жизни, массаж;

2) в период стихания обострения – санаторно–курортное лечение с применением сульфидных или радоновых ванн;

5. Сульфасалазин является «базисным» препаратом при периферической форме АС. Сульфасалазин показан при недостаточной эффективности терапии НПВП и высокой активности заболевания при наличии упорного воспаления периферических суставов и энтезисов. Длительный прием сульфасалазина приводит к значительному снижению количества и частоты рецидивирования артритов. Назначается per os по 500 мг три раза в день после еды, постепенно, с учетом переносимости, доза повышается до терапевтической 2–3 г/сутки.