ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №75

1.  Какие изменения видны на рентгенограммах?

На представленной рентгенограмме левого коленного сустава в прямой и боковой проекциях отмечаются сужение суставной щели, единичные остеофиты (костные краевые разрастания), субхондральный склероз (уплотнение костной ткани).

Заключение: рентген-признаки остеоартроза II стадии.

2. Предположите наиболее вероятный диагноз. Ответ обоснуйте.

Остеоартроз, первичный, с преимущественным поражением левого коленного сустава, средней степени тяжести, R-стадия II, стадия обострения. Осл.: ФН I.

3.  Укажите факторы риска данного заболевания.

Факторы риска, связанные с развитием остеоартроза (ОА)

4. Перечислите медленнодействующие препараты, модифицирующие симптомы болезни. Ответ обоснуйте.

Хондроитин сульфат и глюкозамин - препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (А).

Хондроитин сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки, длительно. Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год.

Диацереин - ингибитор интерлейкина 1 –применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А). Диацереин применяют по 50 мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки длительно.

Пиаскледин - Не омыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) –применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А).

Пиаскледин применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.

Препараты гиалуроновой кислоты- Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли (А). В настоящее время применяют низкомолекулярные (мол. масса 500–730 килодальтон) и высокомолекулярные (мол. масса 12000 килодальтон) препараты гиалуроната.

Стронция ранелат - Применяют для уменьшения боли и замедления прогрессирования ОА крупных суставов (А). Обладает симптоматическим эффектом (уменьшает боль и улучшает функции сустава в дозе 2,0 в сутки) и структурно-модифицирующим действием в дозах 1,0 и 2,0 в сутки при ОА коленных и тазобедренных суставов, применяемых в течение 3-х лет

5.  Назначьте лечение больной в данной клинической ситуации. Выбор обоснуйте.

1.  Анальгетики - при слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут.

Rp.:Tab. Paracetamoli 0,5

D.S.: внутрь по 1 таб 3 раза в сутки, запивая большим количеством воды.

2.  НПВП применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления, назначаются на максимально короткие сроки (А).

Rp.:Tab. Meloxicami (Movalis) 0,015

D.S.: внутрь по 1 таб в сутки во время еды.

3.  Трансдермальные (локальные) формы НПВП Мазевые аппликации:Флексен-гель, вольтарен-эмульгель, долобене, долгит- крем, кетонал крем, найз -гель – одну мазь из перечисленных * 2 раза в день на коленные суставы.

4.  Хондропротектор. Терафлекс -глюкозамина гидрохлорид – 500 мг, хондроитина сульфат натрия - 400 мг;

Rp.:Caps. Theraflex 400/500

D.S.: внутрь по 1 капсуле 3 раза в сутки 3 недели, затем по 1 капсуле 2 раза в сутки еще 3 мес курс, независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством воды.

5.  Физиотерапевтическое лечение.

ЛФК. Снижение веса, ортопедическая обувь.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №76

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

Антифосфолипидный синдром (АФС) с развитием тромбозов с ОМНК в бассейне средней мозговой артерии, транзиторная ишемическая атака (анамнестически). Вторичная тромбоцитопения. Сетчатое ливедо.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Наличие 2-х случаев артериального тромбоза в сочетании с акушерским анамнезом, а именно смерть плода на 12 неделе беременности, при условии подтверждения нормальной морфологии плода морфологически и положительным волчаночным антикоагулянтом дает обоснование для диагноза антифосфолипидного синдрома. Кроме того, характерным является наличие сетчатого ливедо и тромбоцитопении.

В обосновании не учтен акушерский анамнез или не все лабораторные данные учтены.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Коагулограмма (оценка риска тромбозов)

АТ к фосфолипидам (АТ к кардиолипину, β2- гликопротеину) а также динамическое исследование этих показателей и волчаночный антикоагулянт через 12 недель (для подтверждения диагноза согласно критериям) ЭКГ, ЭхоКГ (обнаружение ишемии миокарда, клапанного поражения: вегетации, регургитации) УЗАС нижних конечностей (исключить венозные тромбозы)

УЗАС брахиоцефальных сосудов (исключить другую патологию сосудов, как причину ОМНК)

4.Препараты какой группы Вы бы рекомендовали пациенту для лечения и профилактики сосудистых осложнений? Обоснуйте свой выбор.

1.  Низкомолекулярные гепарины (например, фраксипарин) в течение 3-5 дней с одновременным началом приема варфарина, под контролем МНО. При достижении МНО от 2,0 до 3,0 отменить низкомолекулярные гепарины и оставить только варфарин (с целью профилактики сосудистых тромбозов)

2.  Гидроксихлорохин 200 мг в сутки (наряду с противовоспалительным действием, обладают антитромботической активностью (подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшают размер тромба).

5.Есть ли показания к госпитализации данной больной? Обоснуйте.

Для исключения вторичного АФС на фоне СКВ необходимо провести следующее обследование:

АТ к нативной ДНК (положительные при СКВ), Анти Ro АТ (положительные при СКВ)

АT к SM АГ (положительные при СКВ), Антинуклеарный фактор (положительные при СКВ). Отрицательный анализ на эти показатели исключает диагноз СКВ.