ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №67

1. Сформулируйте клинический диагноз.

Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелое течение, стадия обострения. Хроническое легочное сердце, компенсация. ДН II

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

ЭХО-КС, газовый состав крови, пульсоксиметрия, проба с бронходилататорами, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, ФБС.

3. Назначьте лечение.

Отказ от курения.    Бронходилатирующая терапия (через небулайзер комбинированные бронхорасширяющие препараты М-холиноблокаторы+ ß2- адреномиметики (н-р, беродуал), антибактериальная, противовоспалительная терапия. отхаркивающие и муколитические средства (Ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин, амброксол). Оксигенотерапия. Дыхательная гимнастика.

4. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевания. Показанием к антибактериальной терапии больным ХОБЛ считается диагностика инфекционного характера обострения: усиление одышки, усиление кашля или увеличение количества мокроты, гнойная мокрота.

5. Определите показания к госпитализации.

Значительное нарастание интенсивности симптомов. Тяжелая ХОБЛ.

Неэффективность начальной лекарственной терапии обострения. Возникновение острой или обострение хронической сопутствующей патологии. Старческий возраст, возникновение декомпенсации легочного сердца

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №68

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивный рефлюкс-эзофагит (степень «С» по L.-А.).

Сопутствующий: ожирение 2 степени.

1. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз установлен на основании наличия у женщины с ожирением изжоги, загрудинных болей, связанных с горизонтальным положением и наклонами («кардиальная маска» ГЭРБ), данных ФГДС (эрозии нижней трети пищевода).

Наличие загрудинных болей после физической нагрузки требует исключения ИБС.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Пациентке рекомендовано: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, липидограмма), суточное рН-мониторирование пищевода, рентген пищевода с барием, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты (велоэргометрия или тредмил-тест), Эхо-КГ

3. Дайте немедикаментозные рекомендации больному.

Изменение стиля жизни и диета: избегать обильного приема пищи и не есть на ночь; после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться в течение 1,5-2 часов; не носить тесную одежду и тугой пояс; спать с приподнятым головным концом кровати; снизить массу тела и предотвращать состояния, повышающие внутрибрюшное давление; ограничить приѐм лекарств, вызывающих рефлюкс(антихолинергические,седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокаторы,теофиллин, нитраты и т.п.).

4. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.

Ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол) 20 мг 2 раза вдень: утром натощак и на ночь, 12 недель

Антациды (гевискон, маалокс) – по требованию

Прокинетики (итоприд) 50 мг 3 раза в сутки 8-12 недель – при выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №69

1.  Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная (язва средней трети желудка 3 см). Исключить рак желудка.

2.  Предварительный диагноз выставлен на основании: а) жалоб на боли в эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение, б) данных анамнеза - боли в эпигастрии беспокоят около 2 месяцев,

в) данных объективного статуса - при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии,

г) данных инструментальных методов обследования - при фиброгастродуоденоскопиивыявлен в средней трети желудка язвенный дефект 3 см в диаметре.

3.  Учитывая большие размеры язвенного дефекта (3 см), выраженное похудание пациента (похудел за 1 мес на 7 кг) необходимо в первую очередь исключить рак желудка. После исключении онкологического процесса, учитывая, что наиболее частая причина развития язвы желудка наличие H.pylory, необходимо провести диагностику H.pylory.

4.  ОАК, ОАМ, определение альфа-амилазы в моче, анализ кала на скрытую кровь, БХ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, холестерин, амилаза, креатинин, сывороточное железо в крови), Определение группы крови (А, В, 0), Определение резус-принадлежности, Проведение реакции Вассермана (RW), Исследование материала желудка на наличие хеликобактерпилори (Helicobacter pylori), Морфологическое исследование препарата тканей желудка,УЗИ ораговбрющной полости, ЭКГ, Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitis В virus) в крови, Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови, Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 1) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 2) в крови

5.  а) Ингибиторы протонной помпы рабепразол 20 мг 2 раза в день или пантопразол 20 мг 2 раза в день или омепразол 20 мг 2 раза в день б) висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день в) Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день дальнейшая коррекция лечения по результатам обследования, при необходимости назначается эрадикационная терапия (Таб. амоксициллин 1,0 г 2 раза в день, Таб. Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + ИПП)

План обследования и лечения создан на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 773н"Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки"