ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №77

1.Диагноз: Болезнь Крона, воспалительно-инфильтративная форма с поражением подвздошной кишки в фазе обострения. Осл.:синдром мальабсорбции, средней степени тяжести.Хроническая В-12-дефицитная анемия средней степени тяжести.

2.Обоснование диагноза.

Диагноз ставится на основании жалоб больного на слабость, субфебрильную температуру тела, похудание, а также на периодически возникающие схваткообразные боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся

отхождением  большого количества газов и   диареей, данных

анамнеза - известно, что в течение нескольких лет у пациента изредка появлялись неинтенсивные боли, локализующиеся в правой подвздошной области, сопровождавшиеся метеоризмом и поносом (не более 1-2 раз в сутки). В течение последнего года боли и диарея участились, стали более интенсивными, появилась слабость, головокружения, субфебрильная температура тела. Пациент отметил значительное похудание.

Данных обьективного исследования больного: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 22 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается умеренная отѐчность подкожно-жировой клетчатки в области стоп, голеней, кистей рук, передней брюшной и грудной стенки. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 110/68 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации в правой подвздошной области определяется небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность.

В анализах крови: гемоглобин – 88 г/л; эритроциты - 2,8×1012/л; средний объем эритроцита (MCV) – 114 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина (MCHC) – 39 г/дл; лейкоциты – 10,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 72%; CОЭ – 32 мм/ч; общий белок – 48 г/л; общий холестерин – 3,1 ммоль/л; креатинин - 88 мкмоль/л.

В анализах мочи: относительная плотность – 1,018; белок – 0,033 г/л. Колоноскопия: при эндоскопическом исследовании терминального отдела подвздошной кишки отмечается отѐчность, неравномерное утолщение и легкая ранимость слизистой оболочки (картина «булыжной мостовой»).

3.План дополнительного обследования пациента

-Копрологическое исследование с целью выявления кишечной диспепсии.

-Иммунологическое исследование крови с целью уточнения выраженности аутоиммунного воспалительного процесса, а также подбора терапии.

4.Три группы базисных препаратов для лечения болезни Крона, препараты резерва.

-препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин) -глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, дексаметазон)

-иммунодепрессанты (цитостатики, азатиоприн)

-   препараты резерва – антицитокиновые препараты (инфликсимаб, адалумимаб).

5.Есть ли показания для госпитализации пациента?

-Да есть. Активность воспалительного процесса, подбор базисной терапии

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №78

1.Предварительный диагноз:

Идиопатическая впервые диагностированная пароксизмальная крупноволновая фибрилляция предсердий.

На ЭКГ представлена крупноволновая форма фибрилляции предсердий с частотой сокращения желудочков более 120 в мин.

На ЭКГ отсутствует зубец P,

регистрируются крупной формы волны F,

волны F разной формы ,

интервалы RR разные

3.  Ведущий синдром – нарушение ритма, по ЭКГ наджелудочковая форма нарушений ритма

4.  Дифференциальную диагностику следует провести с другими наджелудочковыми нарушениями ритма

Трепетание предсердий – на ЭКГ зубца Р нет, регистрируется волна F, волны F одинаковой формы , интервалы RR одинаковые, частота волн от 240 до 350 в минуту.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – частота сокращения желудочков составляет свыше 140 сокращений в минуту, волны F на ЭКГ отсутствуют, интервалы RR одинаковые, зубец Р может на ЭКГ отсутствовать при одновременном возбуждении предсердий и желудочков (артриовентрикулярная форма), зубец Р может предшествовать комплексу QRS (положительный и отрицательный) –различные формы предсердной пароксизмальной тахикардии, либо следовать за комплексом QRS (артриовентрикулярная форма с ретроградным возбуждением предсердий), интервалы РQ в отличии от синусовой тахикардии не укорочены.

5.  Учитывая отсутствие показаний для экстренной электрической кардиоверсии (стабильной состояние больного, отсутствие ОКС и острой левожелудочкой недостаточности), продолжительность аритмии менее 48 часов, больному целесообразно назначить медикаментозную кардиоверсию с целью восстановления синусового ритма.

Учитывая отсутствие в анамнезе заболеваний сердца рекомендованны препараты

-прокаинамид 1000 мг ( внутривенно скорость инфузии 20-30 мг в минуту), пропафенон (внутривенно 2 мг/кг за 10- 20 мин),

амиодарон (внутривенно 5 мг/кг за 60 минут, затем продолжить инфузию со скоростью 50мг/час)

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №79

1.  ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III.

Осл.: ХСН IIБ стадии, ФК III. Недостаточность аортального клапана II степени.

Атриовентрикулярная блокада II степени. Синдром Морганьи — Адамса — Стокса.

Соп: ЦВЗ. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4.

2.  Синусовый ритм с AV-блокадой с проведением 3:2 и 2:1. Отмечается нарастающее удлинение интервала PQ с выпадением каждого третьего комплекса QRS.

3.  Синдром Морганьи — Адамса — Стокса. Синдром сердечной недостаточности.

4.  Ревматическая болезнь сердца. Кардиомиопатия. Миокардит.

5. Имплантация ЭКС

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №80

1.  ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка.

Осл.: ХСН I стадии, ФК II.

Соп: ЦВЗ. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 2, риск 4.

2.  Острый инфаркт миокарда передне-боковой стенки. Имеется подъѐм ST в V4, V5 и V6. Кроме того глубокий Q V1, V2 и V3.

3.  Выполнить в первые 10 минут ЭКГ в 12 отведениях у всех пациетов с подозрением на ОИМ.

При ↑ST или блокаде НПГ и длительности симптомов < 6 ч., решение вопроса об экстренной реперфузионной терапии (PCI или тромболизис).

4.  Кардиомиопатия. ОКС. ТЭЛА.

5. КФК-МВ, Тропонин.