ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №70

1.  Язвенный колит, острое течение, тяжелой степени. Осложнение: постгеморрагическая анемия тяжелой степени

2.  Предварительный диагноз выставлен на основании: а) жалоб на жидкий стул с примесью крови 5-6 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5°С, слабость, головокружение, боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах. б) данных анамнеза - указанные симптомы беспокоят около 2 месяцев, пациент молодого возраста (35 лет) в) данных объективного статуса - при пальпации живот мягкий, болезненный в подвздошных областях г) данных лабораторных методов обследования - в ОАК выявлена анемия (61 г/л), ускорение СОЭ до 30 мм/ч, лейкоцитоз.

Острое течение выяставлено на основании того, что симптомы заболевания присутствуют менее 6 мес. Тяжелая степень выставлена согласно критериям Truelove–Witts; частота стула - 6 раз/сутки, СОЭ - 30 мм/ч,гемоглобин менее 105 г/л

3.  Необходимо дифференцировать с другими заболеваниями кишечника: болезнью Крона, злокачественными опухолями кишечника; острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз,амебиаз);антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый Cl. difficile);туберкулезом кишечника; системным васкулитом.

4.  Ректороманоскопия; Тотальная колоноскопия с илеоскопией: Биопсия слизистой оболочки толстой кишки (взятие биоптатов из слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков); Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; Анализ кала (для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита;исследование токсинов А и В Cl. difficile, исследование уровня фекального кальпротектина при первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения); ОАК с определением гематокрита, коагулограмма, биохимический анализ (АСТ, АЛТ, общий билирубин,креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, альбумин, СРБ, электролиты);группа крови и резус-фактор; Общий анализ мочи.

5.  Выбор лечения зависит от протяженности процесса и тяжести атаки.

Больной должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар с последующим обязательным наблюдением гастроэнтерологом и колопроктологом. Учитывая тяжелую атаку назначается:

•   Внутривенное введение ГКС (преднизолон 2 мг/кг/сут).

•   Местная терапия клизмами с месалазином 2–4 г/сут или гидрокортизоном 125 мг/сут.

•   Инфузионная терапия — коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация(гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки).

•   Коррекция анемии (гемотрансфузии, так как гемоглобин ниже 80 г/л, далее терапия препаратами железа, предпочтительно парентерально).

Учитывая наличие лихорадки назначаются антибиотики

— первая линия — метронидазол 1,5 г/сут +фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин)внутривенно 10–14 дней;

— вторая линия — цефалоспорины внутривенно 7–10 дней.

План лечения и обследования создан на основанииРекомендации Российскойгастроэнтерологической ассоциациии Ассоциации колопроктологов Россиипо диагностике и лечению взрослыхбольных язвенным колитом2015 года

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №71

1.  Хронический миелолейкоз, развернутая стадия. Данный диагноз позволяет предполагать наличие спленомегалии, в ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоцитов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, тромбоцитоз, снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

2.  Миелограмма, цитогенетическое исследование, молекулярно-генетическое исследование, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ ОБП. По показаниям: цитохимическое исследование клеток крови и костного мозга, иммунофенотипированиебластных клеток, трепанобиопсия.

3. В ОАК нет базофильно-эозинофильной ассоциации (базофилы + эозинофилы в сумме >15%), наблюдаемой в хроническую стадию.

4.  Терапия первой линии – ингибиторы тирозинкиназы – иматиниб (гливек)

5.  Признаки полной гематологической ремиссии: лейкоциты < 10*10 9/л, базофилы <5%, нет миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов, тромбоциты <450*10 9/л, селезенка не пальпируется.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №72

1.  Хронический лимфолейкоз.

2.  Учитывая изменения, выявленные в ОАК, необходимо подтвердить выявленное заболевание крови, с этой целью гематолог назначает миелограмму. Также в план обследования необходимо включить БАК, УЗИ ОБП, Rg ОГК, прямая проба Кумбса, иммунофенотипирование крови, цитогенетическое исследование, электрофорез и иммунохимическое исследование сыворотки и мочи, определение маркеров вируса гепатита В, С, ЦМВ.

3.  Стадия В по Binet (1989), учитывая лимфоцитоз крови, количество тромбоцитов >100*10 9/л, определяемое пальпаторно увеличение лимфоидной ткани в 3 областях.

4.  Флударабин, ритуксимаб.

5.  Инфекционно – воспалительные заболевания , ХПН.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №73

1.  Учитывая жалобы больного, частые ангины в анамнезе, данные обьективного обследования больного, предварительный диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. Осл. ХСН. Пароксизм мерцательной аритмии.

2.  Этиология ревматизма связана с β-гемолитическим стрептококком группы А.

3.  Трехчленный ритм (ритм перепела) – это сочетание «хлопающего» I тона, II тона и тона (щелчка) открытия митрального клапана.

4.  ЭХО-КГ выявит патологию митрального клапана (булавовидное утолщение митральной створки, гипокинезия задней митральной створки, митральная регургитация, преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки).

5. Помимо консервативного лечения (антибактериальная, противовоспалительная терапия, терапия сердечной недостаточности), больному необходима консультация кардиохирурга, так как выраженный стеноз митрального клапана требует хирургического лечения.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №74

1. Гипертоническая болезнь стадия 3 степень 3 риск 4. Осл. Транзиторная ишемическая атака.

Сопутствующий. Дислипидемия.

2.  КТ головного мозга. УЗДС магистральных артерий головы. ЭХО КГ. УЗИ почек. БХ – ХЛНП, ТГ, ХЛВП, креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, электролиты.

ОАМ, скорость клубочковой фильтрации, офтальмоскопия.

3.  Снизить сердечно сосудистый риск путем нормализации АД и уровня холестерина.

4.Комбинированная антигипертензивная терапия ( Бета – блокаторы, ингибиторы АПФ, Диуретики тиазидоподобные.).

5.  Учитывая высокие показатели АД и хорошую переносимость , повышенного давления пациентом, высокий уровень ХС , пожилой возраст необходимо исключить вазоренальную артериальную гипертензию.