ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №64

1. Сформулируйте клинический    диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания.

Бронхиальная астма, смешанная, персистирующая, средней степени тяжести, обострение.     Степень тяжести бронхиальной астмы (персистирующая, средней тяжести) выставляется на основании количества дневных приступов (в данном случае ежедневно), ночных симптомов (3 раза в неделю).

2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты Спирометрия с использованием ингаляционного бронхолитика быстрого действия. Критерием обратимости бронхиальной обструкции служит прирост ОФВ1 ≥ 15 %. У данной пациентки обструкция является обратимой.    

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

Спирометрия, оценка аллергологического статуса, рентгенография легких

4.Назначьте лечение.

Обучение пациентов. Контроль окружающей среды. Медикаментозное лечение начинаем с 3 ступени. Для быстрого снятия симптомов используются бронходилататоры ингаляционные короткого действия:      

сальбутамол, фенотерол или

комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропия бромид).

Для контроля бронхиальной астмы - низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов + В2 агонист длительного действия.

5.Перечислите побочные эффекты, возникающие при применении ингаляционныхглюкокортикоидов. Как их избежать?       

Местные эффекты: орофарингеальный кандидоз, дисфония, кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей. Профилактика: применение ингаляторов со спейсерами, промывание полости рта и горла водой с последующим сплевыванием после ингаляции.

Системные побочные эффекты зависят от дозы — угнетение коры надпочечников, склонность к образованию синяков, снижение минеральной плотности костной ткани

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №65

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Диагноз: Гипертоническая болезнь (наследственный фактор, 55 лет), II   стадия (гипертрофия ЛЖ: левая граница сердца - по левой срединно-ключичной линии в V межреберье), 3 степень артериальной гипертензии (180/100), ХСН 0 стадия (нет клинических данных и ЭХО-КГ- подтверждений). Необходимо исключить алкогольную миокардиопатию.

2. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у больного?

ФР сердечно-сосудистых заболеваний: АГ, наследственность по матери, курит, злоупотребляет алкоголем, дислипидемия, ожирение 1 степепни (34 кг/м2).

3. Составьте план дополнительного обследования больного. План обследования для выявление поражение органо- мешений:

-Рентгенография ОГК (группа риска по туберкулезу, признаки алкогольной кардиомегалии)

-ОАК,

- ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому;

-Биохимический анализ крови: глюкоза, постпрандиальная гликемии, гликозилированный гемоглобин; билирубин,АЛТ, АСТ, ГГТ, амилаза, мочевая кислота (злоупотребляет алкоголем), креатинин, расчет СКФ по CKD/EPI.

-Исследование лодыжечно-плечевого индекса, как раннего маркера атеросклеротического поражения органов-мешений.

-УЗИ брюшной полости (злоупотребляет алкоголем).

-ЭКГ,ЭхоКГ для оценки внутрисердечной гемодинамики и параметров дисфункции миокарда.

-Суточное мониторирование - по показаниям.

-   Консультация окулиста (глазное дно-наличие ангиопатии).

-По показаниям: кардиолог, нефролог, невролог, гастроэнтеролог.

4.  Какие немедикаментозные рекомендации Вы сделаете в первую очередь?

Немедикаментозные рекомендации:

- ЗОЖ (исключить курение, алкоголь, увеличить физическую нагрузку).

- Диета: низкокалорийная, увеличить суточное количество клетчатки, ограничить соль.

-Решить вопрос с командировками - при АГ они не показаны, нормализация труда и отдыха, достаточный сон.

5.  Какие диуретики можно рекомендовать пациенту в составе комбинированной терапии?

Можно рекомендовать пациенту в составе комбинированной терапии следующие диуретики: гидрохлортиазид (гипотиази), индапамид (Арифон), если нет гиперурикемии, в этом случае все мочегонные противопоказаны

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №66

1. Какой можно поставить диагноз?

Хронический первичный правосторонний необструктивный пиелонефрит, ст. обострения. ХБП1 ст.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больной для уточнения диагноза? Обоснуйте.

-   Бактериологическое исследование мочи (посев мочи) с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам; анализ мочи по Зимницкому с целью определения концентрационной способности почек, проба Нечипоренко; обзорная и экскреторная урография, котораяпозволяет выявить не только изменение размеров и формы почек, их расположение, наличие конкрементов в чашках, лоханке или мочеточниках, но и судить о состоянии суммарной выделительной функции почек, для расчета скорости клубочковой фильтрации – вес, рос больной; для исключения латентно протекающей железодефицитной анемии анемии - сывороточное железо, общая железосвязывющая способность сыворотки, сывороточный ферритин.

3.Можно ли проводить лечение больной в амбулаторных условиях? Показания для госпитализации.

-   Можно проводить лечение данной больной амбулаторно. Госпитализация показана при невозможности перорального приѐма ЛС (наличие тошноты, рвоты), наличии осложнений (артериальная гипотензия, шок или сепсис), гнойном пиелонефрите или обструкции мочевых путей, нуждающихся в урологической коррекции или оперативном вмешательстве.

4.Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и контроль эффективности лечения?

- Рекомендуемые антибактериальные ЛС:цефалоспорины 3-го поколения (возможно сочетание одной инъекции с пероральным приѐмом) или фторхинолоны (за исключением беременных) полусинтетические пенициллины и аминопенициллины: амоксициллин (первая доза 2 г, затем 1 г 2 раза в сутки 9 дней; или 750 мг 3 раза в сутки 8-12 дней), защищенные пенициллины: амоксициллин/ клавулановая кислота в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки или 875 мгвнутрь 2 раза в сутки. Ампициллин, котримоксазол и цефалоспорины первого поколения не следует использовать для эмпирической терапии ввиду высокой резистентности к ним микроорганизмов. Стандартная длительность антибактериальной терапии неосложнѐнного пиелонефрита 7 - 14 дней. Критериями эффективности проводимого лечения являются нормализация температуры, исчезновение дизурических явлений, возвращение к норме показателей периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ), стойкое отсутствие или хотя бы заметное снижение протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии.

5.Какую фитотерапию можно рекомендовать в период ремиссии заболевания?

-   В промежутках между медикаментозными препаратами рекомендуется принимать отвары или настои трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (клюквенный морс, отвар шиповника, трава полевого хвоща, плоды можжевельника, листья березы, толокнянка, брусничный лист, листья и стебли чистотела и др.). Также можно использовать уролесан по 15 кап. 3 раза в день. Канефрон-Н по 2 табл. 4 раза в день.