ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №61

1.  Синдром острого живота. Суставной синдром. Гломерулонефрит. Кожная пурпура.

(Наблюдается острый абдоминальный синдром и лихорадка, поражение суставов, тяжелое поражение почек. Симметричная петехиальная сыпь в дистальных отделах нижних конечностей.)

2.  Системный васкулит.

3.  С заболеваниями, сопровождающимися острым абдоминальным синдромом.

С заболеваниями, сопровождающимися геморрагическими высыпаниями.

С заболеваниями, сопровождающимися артритом.

С гломерулонефритом.

4.  В анализах: увеличение СОЭ, гематурия, умеренная протеинурия.

Для подтверждения диагноза необходимо: определение концентрации IgA в сыворотке, обнаружение Ревматоидного Фактора.

5.  Лечение геморрагического васкулита.

Лечение ГВ строится на принципах индивидуального подхода с применением комплексных методов (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия и лечение осложнений).

Двигательный режим должен быть ограничен на высоте кожной пурпуры, при абдоминальном и суставном синдромах. Следует исключать из диеты облигатные аллергены и продукты, на которые в анамнезе были отмечены аллергические реакции, избегать вакцинаций, проведения проб с бактериальными антигенами. Показана санация хронических очагов инфекции(носоглотка, полость рта, желчные пути, желудок и кишечник). Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела.

Основная цель фармакотерапии СВ направлена на подавление иммуно-патологических реакций, лежащих в основе заболевания. Лечение пациентов с СВ должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей - нефролога, дерматолога, гематолога, кардиолога, невропатолога и др.

Основные группы лекарственных препаратов:

При тяжелом поражении почек оправдано применение высоких доз глюкокортикоидов (ГК), цитостатиков (Циклофосфан, Азатиоприм, циклоспорина, Мофетила микофенолат). Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром (после еды) в течение 4 - 6 недель с последующим снижением дозы по 2,5 мг в неделю до полной отмены или Метилпреднизолон - в/в пульсовые введения 15 мг/кг (не более 1 г) 3 дня подряд повторно 1 раз в 3– 4 недели, в течение 6- 18 месяцев - всего 6–20 курсов. Пульс-терапия метилпреднизолоном (МП)используется при неэффективности монотерапии ГК, при высокой активности, поражении жизненно- важных органов и неблагоприятных прогностических признаках, в сочетании с инфузионной терапией циклофосфаном (ЦФ).

Лечение ЦФ продолжается в течение 3- 12 месяцев.Применение ЦФ в режиме пульс- терапии в сравнении с назначением внутрь позволяет снизить кумулятивную дозу- 15 мг/кг. При повышении сывороточного креатинина используют более низкие дозы ЦФ. При назначении ЦФ внутрь доза должна быть снижена на 25- 50%. До начала и во время лечения ЦФ (через 7- 9 дней после каждого в/в введения, 1 раз в 7 дней в начале приема внутрь) мониторируют лабораторные показатели безопасности и эффективности лечения: мочевой осадок, уровень гемоглобина, число лейкоцитов, тромбоцитов, уровень креатинина, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5•109/л, тромбоцитов менее 100•109/л, повышении концентрации АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов ЦФ. Появление признаков геморрагического цистита является абсолютным противопоказанием для продолжения лечения. Кардиотоксическое действие ЦФ наиболее выражено в первые дни лечения.

При поражении ЖКТ с интенсивным болевым синдромом, желудочно- кишечным

кровотечением, обусловленным васкулитом: Метилпреднизолон в/в 300-500 мг/сутки 3 дня подряд с последующим назначением однократно утром преднизолона внутрь 0,5 мг/кг/сутки в течение 2-3 недель с быстрым последующим снижением дозы (по 5 мг каждые 3 суток) до полной отмены.

У пациентов с преимущественным поражением кожи:Сульфасалазин 500- 1000 мг 2 раза в сутки длительно или: Колхицин 1- 2 мг/ сутки длительно.

Плазмаферез рекомендуется применять для лечения в качестве процедуры, улучшающей прогноз в отношении функции почек. Сочетание стандартной патогенетической терапии и плазмафереза у больных СВ с тяжелым поражением почек снижает риск развития терминальной почечной недостаточности.

Плазмаферез 10- 14 процедур с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объѐмом 4,5- 5% альбумина человека.

Антимикробные (триметоприм/ сульфаметоксазол) и противовирусные препараты (интерферон альфа, видарабин, ламивудин), нормальный человеческий иммуноглобулин( в/в 0,4- 2 г/кг 1 раз/сутки, 1- 5 суток, возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев) могут иметь особое значение в лечении больных СВ с доказанным участием инфекционных факторов в развитии заболевания. Поскольку системное сосудистое иммунное воспаление, как правило, сопровождается гиперкоагуляцией и вазоконстрикцией, важное значение в комплексном лечении больных СВ имеет использование лекарственных средств следующих групп: антиагреганты (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, дипиридамол); антикоагулянты(гепарин, варфарин); вазодилататоры; назначение лекарственных средств, влияние на неиммунные механизмы прогрессирования поражения почекпри ГН с умеренной протеинурией (0,5–1 г/сутки) - ингибиторы АПФили антагонистов рецепторов ангиотензина II, статины.

Хирургическоелечение проводят больным с тяжѐлым поражением желудочно-кишечного тракта и развитием хирургических осложнений (инвагинация или перфорация кишки).

В случае развития терминальной почечной недостаточности может быть проведена трансплантация почки. В связи с возможностью рецидива болезни в пересаженном органе рекомендуют проводить трансплантацию не ранее, чем через 1- 2 года после исчезновения пурпуры

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №62

1.  Сухой правосторонний плеврит

2.  Жалобы пациента, анамнез, данные физикального обследования

3.  Выполнить УЗИ плевральных полостей, общий анализ крови, биохимический анализ крови

4.  Межреберная невралгия, миозит, перелом ребер, приступ стенокардии, инфаркт миокарда, фибринозный перикардит, спонтанный пневмоторакс, дископатия грудного отдела позвоночника

5.  В связи с прогрессированием заболевания и изменившейся симптоматикой необходимо повторно выполнить обзорную рентгенограмму органов грудной полости или КТ органов грудной полости, УЗИ плевральных полостей. Выполнить предлагаемые исследования необходимо с целью подтверждения или исключения выпота в правой плевральной полости.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №63 ВАРИАНТ 1.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

ИБС. Стенокардия напряжение 3 ФК. Стенокардия покоя. ХСН 11А, 3 ФК.

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

Ходьба чуть более 100 метров провоцирует стенокардию (3 ФК), которая периодически возникает в покое. Низкая толерантность к физической нагрузке. Гиперхолестерин- и гипертриглицеридемия. Сократительная способность сердца сохранена.

3. Назовите основные факторы риска атеросклероза.

-   возраст >40 лет у мужчин и 55 лет для женщин, если менопауза не наступила раньше;

     наличие ИБС у родственников;

     курение сигарет в настоящее время;

     АГ;

     ↓ ХС ЛПВП (<0,9 ммоль/л);

     СД;

     ожирение..

4.  Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Диета с ограничением калорийной пищи, жиров, простых углеводов, поваренной соли. Физическая активность в виде ЛФК по индивидуальной программе в щадящем режиме. Периндоприл 5 мг, розувостати 20 мг, аспирин 100 мг, бисопролол 5 мг, кардикет 20мг.

5.  Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?

Да, показания есть (клиника, выявленный стеноз коронаров более 80%).

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №63 ВАРИАНТ 2.

1.  Сформулируйте клинический диагноз.

ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. ХСНIст.IIФК

2.  Проведите обоснование клинического диагноза.

Диагноз «ИБС: Стенокардия напряжения III ФК» поставлен на основании: характера боли – сжимающая, локализации боли – за грудиной, иррадиации – в левое плечо, условий возникновения боли – связь с физической нагрузкой (боли возникают при ходьбе до 500 м, иногда в покое – это характерно для III ФК стенокардии), купирование болей нитроглицерином – в течение 2-3мин. Боли в сердце отмечает в течение 5 лет, последние полгода - снижение переносимости физической нагрузки – следовательно, стенокардия стабильная. Диагноз «ХСН I ст. IIФК» поставлен на основании того, что симптомы ХСН (одышка, сердцебиение) появляются при умеренной физической нагрузке; в покое гемодинамика не нарушена.

3.  Назовите основные факторы риска атеросклероза.

Возраст: мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой

Курение;

Артериальная гипертензия: АД >140/90 мм.рт.ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов;

Сахарный диабет II типа: глюкоза крови натощак более 6,0 ммоль/л;

Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин >94 см, у женщин >80 см.;

Семейнаягиперлипидемия по данным анамнеза: IIа,IIб, илиIII тип;

Хроническое заболевание почек: ХПН со снижением СКФ< 60 мл/мин или гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит.

4.  Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Немедикаментозное лечение ИБС: воздействие на факторы риска - гипохолестериновая диета, прекращение курения, достаточная физическая активность. Фармакотерапия: нитроглицерин – для купирования приступа стенокардии + 1)препараты, улучшающие качество жизни: антиангинальная

терапия: а)препараты первой линии:β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов; б) препаты второй линии: нитраты пролонгированного действия (кардикет 20мг 2 р в день, моночиннкверетард 50 мг 1 раз вдень), блокаторы If каналов (кораксан 5 мг 2 раза в день), активаторы калиевых каналов(никорандил 10-20 мг 3раза в день), цитопротекторы (триметазидин 7м мг 2 раза вдень), блокаторы медленного натриевого тока ( ранолазин 5000мг 2 раза в день); 2) препараты, улучшающие прогноз заболевания: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 75-100мг в сутки), гиполипидемические препараты (розувастатин 10 мг 1 раз в день или аторвастатин 20 мг 1 раз вдень), и-АПФ (периндоприл– 8 мг 1 раз в день).

5.  Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?

больного двухсосудистое поражение коронарных артерий с нормальной фракцией выброса левого желудочка, клинически - стенокардия напряжения III ФК. Больному показана чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием левой и огибающей коронарных артерий