ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №57

1.  Нефротический синдром (массивная протеинурия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки вследствие снижения онкотического давления плазмы).

2.  Хронический гломерулонефрит, смешанная форма (нефротический синдром и синдром артериальной гипертензии), фаза обострения. Осл. Нормохромная анемия.

3.  Биохимический анализ крови – концентрация креатинина и мочевины, электролитов, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому, проба Реберга – Тареева, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), содержание белка в суточной моче, протеинограмма, биопсия почек, глазное дно, УЗИ почек.

4.  Иммуносупрессивная терапия – системные глюкокортикостероиды внутрь (преднизолон) в дозе 1 мг/кг веса сроком на 2 мес. С последующим постепенным снижением по 5 мг/нед до дозы 30 мг/сутки, затем по 2,5 – 1,25 мг/нед вплоть до полной отмены;

-   цитостатики (циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сутки), показаны при активной форме гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования ХПН;

-   антикоагулянты (клопидогрел - по 0,2-0,3 г/сут), антиагреганты (дипиридамол 400-600 мг/сут);

-   антигипертензивные препараты - ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов;

-   лечение отеков – как правило, используют фуросемид, ограничение поваренной соли, содержание белка в рационе не менее 1г/кг/сут;

-   антигиперлипидемические средства – статины.

5.  Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности – 2 месяца, при прогрессировании заболевания – решение вопроса об инвалидности.

Диспансерное наблюдение 1 раз в 1-2 месяца.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №:58

1.  Основное заболевание: Хронический двусторонний пиелонефрит, неосложненное течение, обострение. Настороженность в отношении врожденных анатомических аномалий мочевыделительной системы, везикоуретрального рефлюкса. Сопутствующие заболевания: Гипохромная анемия легкой степени тяжести. Не исключается железодефицитное состояние. Примечание: диагноз носит предварительный характер и после дополнительного обследования может быть изменен.

2.  Наличие в клинической картине дизурического, интоксикационного и мочевого (пиурия) и лабораторно-воспалительного (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево) синдромов указывают на инфекцию мочевыделительной системы. Свидетельством вовлеченности в воспалительный процесс почек служат положительный с обеих сторон симптом поколачивания поясничной области, данные ультразвукового исследования почек (размеры почек соответствуют верхней границе нормы, а не средним значениям). О хроническом характере болезни говорят неоднократные рецидивы дизурии в прошлом.

Неосложненное течение обусловлено отсутствиему пациентки характерной симптоматики, свойственной осложнениям, таким как абсцесс или карбункул почки, паранефрит, уросепсис, инфекционно-токсический шок.

Основанием для подозрения на наличие врожденных анатомических дефектов мочевыделительной системы служит юный возраст больной и длительный анамнез эпизодов дизурии, при этом двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы почек, выявленное на УЗИ и свидетельствующее о нарушении уродинамики. Везико-уретральный рефлюкс также может обусловливать ухудшение оттока мочи и расширение чашечно-лоханочной системы почек.

Гипохромная анемия легкой степени диагностирована на основании данных общего анализа крови. Учитывая возраст, пол пациентки и гематологические данные наиболее вероятным будет железодефицитный генез анемии.

3.  Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии у небеременных женщин с неосложненным пиелонефритом значимым считают уровень ≥ 104 КОЕ/мл.

С учетом данных ультразвукового исследования почек необходимо выполнение дополнительных визуализирующих методов обследования (в том числе экскреторной урографии и/или компьютерной томографии почек с контрастированием или магнито-резонансной томографии почек). Целью этих диагностических процедур служат уточнение характера нарушений уродинамики и исключение анатомических дефектов мочевыделительной системы.

Обязательна консультация пациентки у уролога.

Дополнительно пациентке необходимо назначить биохимический анализ крови с определением:

•   глюкозы (исключение сахарного диабета);

•   креатинина и расчетной СКФ по формуле CKD-EPI (для оценки функции почек);

•   СРБ (маркер остроты воспалительного процесса)

•   ферритина и трансферрина (подтверждение вероятного дефицита железа). Определение двух последних показателей оптимально в период ремиссии воспалительного процесса в почках, так как оба маркера могут ложно повышаться на пике воспалительного процесса.

4.  Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии у небеременных женщин с неосложненным пиелонефритом значимым считают уровень ≥ 104 КОЕ/мл.

5.Необходимо предусмотреть следующие меры

•   исключение переохлаждений;

•   ликвидация вероятного дефицита железа, способствующего формированию анемии и иммунодефицитного состояния;

•   при обнаружении анатомических дефектов мочевыделительной системы (по показаниям) их хирургическая коррекция, при диагностике нарушений уродинамики – восстановление нормального пассажа мочи.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №59

1.  Внебольничная бактериальная пневмония, с локализацией в S9-10 нижней доли правого легкого,легкой степени тяжести

2.  Диагноз обоснован наличием синдромов воспалительного, - поражения легочной ткани, проявившихся субфебрилитетом, кашлем с выделением желтоватой мокроты, наличием влажных крепитирующих хрипов при аускультации, выявлением инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки в S9-10 правого легкого

3.  Необходимые исследования – общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови с определением содержания С-реактивного белка, фибриногена, серомукоидов; микроскопия и бактериологическое исследование мокроты, спирография

4. С этиотропной целью антибактериальная эмпирическая терапия аминопенициллинами и /или макролидами; с целью улучшения дренажа мокроты муколитики, щелочное питье

5.  При нормализации температуры и уменьшении аускультативных признаков пневмонии, продолжить лечение амбулаторно в прежнем объеме. При отсутствии положительного эффекта может быть произведена замена антибиотика в сторону расширения его спектра, возможно решение вопроса о госпитализации больного.

При отрицательном эффекте стартовой терапии, - переход на парентеральный (внутривенный) прием антибиотиков тех же классов или цефалоспоринов-2-3 поколения, аминогликозидов, респираторных фторхинолонов и других, подключение инфузионной терапии, респираторная поддержка под контролем газов крови, в дальнейшем подбор антибактериальной терапии, исходя из результатов микробиологического исследования