ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №55

1.Болевой синдром: давящие боли в эпигастральной области, периодически – опоясывающие, возникают через 40 минут после употребления жирной и жареной пищи,

Диспепсический синдром: вздутие живота; рвота, не приносящая облегчение, отрыжка воздухом.

2.  Креаторея (мышечные волокна +++), стеаторея (нейтральный жир +++, жирные кислоты и мыла +++), амилорея( крахмал ++)

3.  Хронический паренхиматозный панкреатит (билиарнозависимый), болевой вариант, с внешнесекреторной недостаточностью панкреатической недостаточностью, стадия обострения.

4.  Биохимический анализ крови (увеличение α-амилазы, липазы, трипсина,ƴ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида; глюкозы-при нарушении инкреторной функции), снижение уровня альбумина; Тест на толерантность к глюкозе - для исключения нарушения инкреторной функции.

Определение ферментов (липазы, α -амилазы, трипсина) в сыворотке крови и кале; эластазы (ИФА) в кале.

Проба Ласуса-исследование мочи на гипероаминоацидурию. При внешнесекреторной недостаточности нарушается физиологическое соотношения всасывающихся в тонкой кишке аминокислот, необходимое для их утилизации в печени, вследствие этого аминокислоты не усваиваются и в повышенном количестве выделяются с мочой.

Глюкоамилазическая проба-определение уровня α-амилазы в крови до и через 3 часа после нагрузки 50 г глюкозы. Повышение ее концентрации более чем на 25% свидетельствует о патологии поджелудочной железы.

Панкреозиминовый тест- у здоровых людей при стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы уровень панкреатических ферментов в сыворотке крови не превышает верхнюю границу нормы.

Рентгенологическое исследование (дуоденография в условиях гипотонии). ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Компьютерная и магнитно-резонансная томография поджелудочной железы. Ангиография поджелудочной железы.

5.  Основными принципами лечения консервативной терапии являются комплексный подход к лечению, включающий нормализацию образа жизни питания (отказ от алкоголя и курения; отказ от жирной, острой, жареной пищи; частое дробное питание) При выраженном обострении показана госпитализация. Основными задачами лечения в этот период являются:

Подавление желудочной секреции:     средства, подавляющие желудочную секрецию: блокаторы H2 –гистаминовых рецепторов (фамотидин 0,02) или блокаторы протонной помпы (омепразол 0.02); М-холинолитики (атропин 0,1% п/к или платифиллин 0,25 п/к); антацидныепрепапараты (маалокс, альмагель)) Подавление секреции поджелудочной железы:

Средства, подавляющие панкреатическую секрецию сандостатин или октреотидп/к

Ингиибицияпротеолиза    ткани поджелудочной железы:ингибиторы трипсина

(трасилол, контрикал, гордокс по 100000-200000 ЕД/сут в/в кап

Восстановление оттока секрета железы:нейротропные или миотропные спазмолитики (селективный м1-холиноблокатор-пирензепин (гастроцепин)

Снижение давления в просвете двенадцатиперстной кишки:прокинетики-метоклопрамид или домперидон 0,01-0,02*3р/сут

Снятие боли:анальгетики (метамизол натрия, кетонал, при выраженной боли- трамадол 400 мг/сут., холинолитики- М3 холинолитики-гиосцинабутилбромид 10-20 мг*2-3 р/сут Морфин противопоказан- вызывает спазм сфинктера Одди Лечение внешнесекреторной недостаточности-панкреатин, мезим-форте, креон, панцитрат,эрмиталь)

Восстановление водно-электролитного баланса (из-за рвоты,диареи, аспирации желудочного содержимого)- хлорид натрия, глюкоза, смесь незаменимых апминокислот По показаниям-антибактериальные препараты

Для стимуляции репаративных процессов и усиления продукции эндогенных ингибиторов протеаз –ретаболил, или метандростенолон; пентоксил. Метилурацил, витаминные препаратыаскорбиновая кислота, витамины группы В, поливитамины («панкреатическая диета» бедна витаминами

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №56

1.  Аллергическая бронхиальная астма, персистирующая форма, легкой степени тяжести, неконтролируемая, обострение умеренной степени тяжести. Соп. Аллергический ринит. Сенсибилизация к бытовым аллергенам.

2.  Диагноз установлен на основании: жалоб больного на приступы удушья, возникающие 1-2 раза в месяц, с затруднѐнным выдохом, сопровождающиеся свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой.данных анамнеза заболевания: приступы беспокоят в течение последнего года, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных, резких запахах, прекращаются самостоятельно или после приѐма таблетки Эуфиллина. В течение трѐх лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание, Учащение в последнее время приступов до 2-х раз в неделю и появление их ночью, данных анамнеза жизни: наследственная отягощенность по БА (у бабушки были приступы удушья), данных объективного осмотра: частота дыхания – 24 в мин. При аускультации выслушивается большое количество сухи свистящих рассеянных хрипов на выдохе, данных дополнительных методов обследования:

Общий анализ крови: эозинофилия (10%).

Общий анализ мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты – 1– 5 в поле зрения, эозинофилы – 20–30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. IgE сыворотки крови повышен в три раза.

Спирометрия: прирост ОФВ1 после ингаляции Сальбутамола – 25%.

3.  Пациенту рекомендовано следующее обследование

1) Пульсоксиметрия и/или исследование газового состава крови (для оценки выраженности дыхательной недостаточности).

2) ЭКГ – для исключения патологии сердца.

3) Кожные тесты с аллергенами и/или определение специфических иммуноглобулинов Е с последующей консультацией аллерголога-иммунолога или пульмонолога.

4.  План лечения (группы лекарственных препаратов): Препараты для контроля над астмой: ингаляционные кортикостероиды или антилейкотриеновый препарат Препараты для купирования приступов удушья: короткодействующие бронходилататоры.

5.Контроль над астмой достигнут. Продолжить базисную терапию, мероприятия по элиминации аллергена, наблюдение у аллерголога и пульмонолога.