ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №52

1. Ревматическая полимиалгия, акт. I ст., с поражением плечевых, локтевых, коленных, суставов, ФНС II ст., мышц – миопатия с миалгическим синдромом мышц плечевого пояса. Синдром Хортона.

2. На основании объективных данных: пол, возраст, длительность заболевания, поражение мышц, суставов, органов зрения; дополнительных: СРБ, СОЭ, лейкоцитоз, анемия.

Применяют следующие диагностические признаки заболевания. 1) возраст пациента в начале болезни не менее 50 лет; 2) боли по крайней мере в 2 из следующих 3 областей: плечевой, тазовый пояс и шея; 3) двусторонняя локализация болевых ощущений в плечевом и тазовом поясе; 4) преобладание указанной локализации болей во время пика болезни; 5) увеличение СОЭ более 35 мм/ч; 6) быстрый и яркий эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг в день; 7) отсутствие признаков РА.

3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование (щелочная фосфатаза, КФК, кальций и фосфор, РФ, общий белок и его фракции).

4. Дифференциальная диагностика проводится с парапротеинемическими гемобластозами (миеломная болезнь и др.), псориатическим артритом, РА, полимиозитом, системными васкулитами, заболеваниями мягких тканей опорно-

двигательногоаппарата,остеомаляцией,гиперпаратиреозом,острыми

инфекциями, сопровождающимися миалгиями.

5. Цели терапии: достижение ремиссии, а в дальнейшем - выздоровления. Обучение. Пациента следует информировать об основных правилах приѐма ГК, о диете и наиболее частых побочных реакциях. Немедикаментозное лечение. При ревматической полимиалгии немедикаментозная терапия не проводится.

Медикаментозное лечение:

• Единственным эффективным средством лечения ревматической полимиалгии являются ГК. Их назначение считается обязательным, так как это значительно снижает риск присоединения гигантоклеточного артериита.

• Начальная доза преднизолона составляет обычно 15 мг в день и обязательно распределяется на 2 — 3 приема. Если положительный эффект очевиден, но ко 2-3-й неделе лечения не отмечается полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания, доза преднизолона может быть увеличена до 20 мг. В отдельных случаях, когда выраженность ревматической полимиалгии умеренная, начальная суточная доза преднизолона может составлять 10 мг.

• После развития ремиссии подавляющую дозу преднизолона сохраняют ещѐ в течение 1 мес, а затем начинают постепенно снижать до полной отмены препарата. Снижение проводится на 1,25 мг через каждые 7-10 дней при условии отсутствия признаков обострения заболевания до достижения 10 мг/сут; затем по 1 мг в день каждые 4 нед.

• В случае развития обострения необходимо временное повышение дозы преднизолона на величину, достаточную для достижения ремиссии заболевания. Обострения чаще возникают во время приѐма небольших поддерживающих доз препарата, могут неоднократно повторяться.

• В процессе снижения дозы преднизолона следует тщательно наблюдать за динамикой симптомов; контролировать СОЭ каждые 4 нед. в течение первых 2-3 мес.; затем каждые 8-12 нед. в течение 12 мес. после завершения лечения.

5.• Полного выздоровления (с отменой преднизолона) удаѐтся достичь у всех больных, но время, необходимое для этого, бывает различным: от 6 мес. до 2—3 лет. Известны единичные случаи рецидивов болезни

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №53

1.  Неаллергическая бронхиальная астма, персистирующая форма, среднетяжелое течение, недостаточное контролируемое течение.

2.  Диагноз установлен на основании:

Жалоб больного на приступы удушья и одышку после физической нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в груди.

Анамнеза заболевания: впервые заболела после тяжѐлой пневмонии 11 лет назад. Затем приступы повторялись после физической нагрузки и во время простудных заболеваний. Приступы удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки).

Данных объективного осмотра: В лѐгких: перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе. АД - 140/90 мм рт. ст. Данных дополнительных методов обследования:

Анализ мокроты: слизистая, без запаха. При микроскопии: лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эозинофилы - 10-12 в поле зрения, клетки эпителия бронхов, ед. альвеолярные макрофаги. ВК - отриц. (3-кратно).

R-графия грудной клетки: повышена прозрачность лѐгочных полей, уплощение и низкое стояние диафрагмы. Лѐгочный рисунок усилен. Корни лѐгких увеличены, тень усилена. Тень сердца увеличена в поперечнике.

характерной клинической картины болезни: наличие вариабельных респираторных симптомов (одышки, кашля), взаимосвязь появления симптоматики заболевания с триггерными факторами (ОРВИ, физическое усилие).

3.  Пациенту рекомендовано следующее обследование

1) Пульсоксиметрия и/или исследование газового состава крови (для оценки выраженности дыхательной недостаточности).

2) Спирометрия с проведением бронходилатационного теста + пикфлоуметрия

3) Кожные тесты с аллергенами и/или определение общего иммуноглобулина Е в плазме и при наличии превышения верхней границы нормы по этому показателю определение специфических иммуноглобулинов Е (подтверждение аллергической сенсибилизации организма)

4) ЭКГ – для исключения патологии сердца.

5) консультация аллерголога-иммунолога или консультация пульмонолога.

4.  Дифференциальная диагностика проводится с ХОБЛ и пневмонией

Для ХОБЛ характерно курение в анамнезе, профессиональные вредности, постоянное ограничение воздушного потока, проявляющееся одышкой, при спирографии характерно снижение модифицированного индекса Тиффно<70% и снижение ОФВ1 и отрицательный бронходилатационный тест.

У пациента нет повышения температуры тела, симптомов интоксикации. Рентгенологически у пациента не определяется инфильтрация, в связи с чем диагноз пневмония отвергается.

5.План лечения (группы лекарственных препаратов): Препараты для контроля над астмой: ингаляционные кортикостероиды или антилейкотриеновый препарат Препараты для купирования приступов удушья: короткодействующие бронходилататоры