Неотложная помощь при выраженном лактостазе.

Лактостаз - задержка отделения молока.

Лактостаз сопровождается повышением t тела до 38-38,5 С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменяется мало. Эти явления возникают со вторых по шестые сутки после родов. В молоке выявляется большое число патогенных стафилококков.

При первых признаках заболевания необходимо на­чинать комплексную терапию, основными компонентами ко­торой являются полусинтетические пеницнллины (оксациллин, диклоксациллин).

В отличие от других полусинтетических и природных пенициллинов вышеуказанные антибиотики устойчивы к действию фермента пенициллиназы, вырабатываемой золотистым стафилококком.

Оксациллиц назначается по 4,0 г в сутки в/м в тече­ние преимущественно 7 дней, диклоксациллин по 2,0-4,0 г в сутки.

Помимо этих препаратов можно применить гентамицин и другие аминогликозиды (160-240 мг), линкомицин (1,8 г в сутки), цефалоспорины (цефуроксим и клафоран по 3,0 г в сутки), к которым штаммы золотистого стафилококка высокочувствительны.

При лактостазе показано ультрафиолетовое излучение, согревающий компресс на 3-4 часа с камфорным спиртом; временно прекратить кормление грудью и сцеживать молоко молокоотсосом. Сцеживание молока проводят после предварительной (за 15-20 минут до сцеживания) инъекции но-шпы 2,0 мл и окситоцина 5,0 ЕД (1,0 мл) в/м. Далее следует иммобилизовать молочную железу в приподнятом положении. После лечения следует повторить бактериологическое исследование молока и решить вопрос о возобновлении грудного кормления. При лактостазе не следует ограничивать прием жидкости, а также использовать мочегонные и слабительные средства.

Билет№21.

1. Пельвиометрия.

Размеры и плоскостималого таза

Вход в таз : прямой размер-11, поперечный- 13-13,5, косой 12-12,5. Широкая часть полости таза: 12,5 , 12,5 , 13. Узкая часть полости таза: 11-11,5, 10,5 , -. Выход таза: 9,5- 11,5 , 11, -.

2. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ СУБСЕРОЗНОГО МИОМАТОЗНОГО УЗЛАПри перекруте ножки субсерозного узла развивается типичная картина острого живота, связанная с нарушени­ем питания опухоли. В миоматозном узле матки возника­ют отек, кровоизлияния, затем некроз и нагноение.

При влагалищно-абдоминальном исследовании опреде­ляется опухоль, связанная с маткой, резко болезненная.

Для подтверждения диагноза высокоинформативны УЗИ, диагностические лапароскопия и лапаротомия.

Неотложная помощь:Срочная лапаротомия, удаление субсерозного узла матки.

Особенности операции: при наличии больших измене­ний в малом тазу лучше произвести нижнесрединное чре­восечение.

Расширение объема оперативного вмешательства пока­зано при множественной миоме, возрасте старше 45 лет, некротических изменениях в опухоли, сопутствующем воспалительном процессе, наличии опухоли яичника и других.

Билет №22.

1.Техника наложения швов на ШМ при истмико-цервикальной недостаточности во вр.бер-ти.

Диагностические критерии:

Наличие в анамнезе 2 и > ее спонтанных выкидышей во 2 триместре (14-26 нед.) с бессимптомным расширением ШМ (отс-е боли, сокращений матки или КТ).

Расшир-е внутреннего устья матки до 2-3 см во вр.бер-ти с частичным или полным сглаживанием ШМ , иногда с выбуханием амниотических оболочек, выявл-м при осмотре или пальпации ШМ.

Профилактический серкляж проводят больным с цервик.недост-ью в анамнезе.

С лечебной целью – применяют при сглаживании и расширении ШМ во вр.бер-ти.

Противопоказания: сокр-я матки;преждевременный разрыв плодных оболочек; маточное КТ;гнойный цервицит;хориоамнионит;водянка,порокиразвития плода;расширение цервик.канала более 4 см. Серкляж проводят с целью сохр-я бер-ти до срока 37 нед (или хотя бы до достижения жизнеспособности плода). Лучше всего проводить на сроке 14-16 нед. , удаляют примерно на сроке 38 нед., роды как правило ч/з естественные родовые пути. Удаление показано также при сокр-х матки, разрыве плодных оболочек, признаках инфицирования.

Методики:

Круговой кисетный шов по Макдональду: в асептических условиях обнаж-т ШМ с пом-ю зеркал. Щипцами Мюзо захв-т переднюю и заднюю губы ШМ и подтягивают их кпереди и книзу. На границе перехода слизистой переднего свода влагалища на ШМ накл-т кисетный шов, концы нити завязыв-т узлом в переднем своде влагалища. Исп-т лавсан, шелк, хромированный кетгут. При затягивании еисетного шва целесообразно ввести в канал ШМ расширитель Гегара №6.

Круговой шов по Любимовой: сужение истмической части в области внутреннего зева произв-ся нитью из медной проволоки в полиэтиленовом чехле, без рассечения и многократного прокалывания слизистой оболочки влагалища. Проволоку фиксируют четырьмя лавсановыми или шелковыми швами на передней, задней и боковых стенках ШМ ближе к внутреннему зеву. Проволоку постепенно закручивают зажимом. Чтобы не вызвать нарушения питания тканей шейки в канал поещают расширитель Гегара №6. Круговой шов распол-т на поверхности слизистой оболочки. Его расслабление осущ-т путем простого подкручивания проволоки мягким зажимом. Круговой шов накл-т при достаточной длине ШМ и отсут-ии грубой ее деформации. Цервикальный канал суживают в области внутреннего зева примерно до №4 расширителя Гегара. Пров-ся при пресакральной новокаиновой анестезии.

П-образные швы по методу Любимовой и Мамедалиевой: на границе перехода слизистой переднего свода отступя на 0,5см вправо от средней линии, ШМ прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, производя выкол в заднем своде. Затем конец нити переводят в боковой свод слева, иглой пркалывают слизистую оболочку и часть толщи ШМ с выколом в переднем своде на ур-не вкола. Концы нити берутся на зажимы. Вторую лавсановую нить пров-т также ч\з всю толщу ШМ, делая вкол на 0,5см влево от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в боковой свод справа, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки с выколом в переднем своде. Концы нитей затягивают тремя узлами в переднем своде.

Метод Сенди: мягкими кишечными зажимами фиксируют переднюю губу матки и вокруг наружного зева иссекают слизистую оболочку на глубину 0,5см. Затем фиксируют заднюю губу и в области наружного зева иссекают слизистую на глубину 0,5см. После этого переднюю и заднюю губы сшивают м\у собой отдельными кетгутовыми швами или шелковыми.

Метод Широдкара: ШМ прошив-ся кетгутом(круглая игла) по периферии наружного зева ч\з переднюю и заднюю губы, низводится, на границе шейки и переднего свода влагалища делается поперечный линейный разрез слизистой до мышцы ШМ. Стенка влагалища вместе с мочевым пузырем отсепаровывается кверху, до внутреннего зева. Затем ШМ отводится в сторону лона, обнажается задний свод. На границе свода и ШМ пров-ся второй разрез, идущий параллельно первому, стенка влагалища с прямой к-кой отводится кзади. Обнаж-ся боковой свод. м\у слизистой и шейкой пров-ся игла Дешана с толстой шелковой нитью. Произв-ся репозиция плодного пузыря и завязывание лигатуры. На разрез слизистой шейки накладываются отдельные кетгутовые швы, чтобы проведенная вокруг шейки нить была полностью погружена под слизистую.

2. неотложная помощь при гипотоническом кровотечении.Кровотечение обусловлено нарушением сократительной способно­сти матки и механизма послеродового гемостаза. В норме тампонаду сосудов матки обеспечивает сокращение матки, одновременно на участ­ках обрыва сосудов происходит интенсивное формирование тромбов за счет активации тканевых и сосудистых факторов свертывания крови.

Процесс формирования плотных сгустков заканчивается через 2— 3 ч после родов, снижение тонуса матки раньше завершения процесса тромбообразования приводит к вымыванию с током крови рыхлых сгустков и развитию кровотечения.

Кровотечение носит характер массивного и сопровождается нару­шением не только объема, но и состава и свойств циркулирующей крови, развивается ДВС-синдром.

Пню- и атоническое кровотечение чаще встречается в группе по­вторнородящих, многорожавших женщин при наличии многоводия, многоплодия, крупного плода, переношенной беременности, длительно протекающих или быстрых родах, при задержке в родах частей пла­центы или отслойке нормально и низко расположенной плаценты, у рожениц с экстрагенитальной патологией, гестозом.

Маточное кровотечение может быть наружным и внутренним (в полость матки).

Кровотечение имеет волнообразный характер при гипотонии и становится обильным и непрерывным при полной потере сокра­тительной способности матки, несмотря на механические раздражи­тели и медикаментозные препараты. Общий объем кровопотери мо­жет достигать 2500 мл. При несвоевременном применении радикаль­ных методов остановки гипотонического (атонического) кровотече­ния родильница погибает от острой кровопотери и геморрагического шока.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ПРИ ГИПО- И АТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

1. Определить степень тяжести состояния родильницы и степень кровопотери. Состояние родильницы зависит от исходного состояния организма, от течения патологических родов. Крайне сложно устано­вить объем кровопотери во время родов, которые протекали дома, при родах, когда процесс изгнания плода происходил в водную среду (так называемых альтернативных родах), при родах, протекавших без присутствия медицинских работников.

2. Выяснить акушерскую ситуацию: произвести осмотр и пальпа­цию живота, определить форму матки, ее размеры, высоту стояния дна матки, тонус матки, реакцию стенок матки на наружные раздражители (при пальпации матки), количество и характер выделений из половых путей, наличие (или отсутствие) сгустков в вытекающей крови.

3. Существуют 4 основные группы методов борьбы с маточными кровотечениями в раннем послеродовом периоде:1) методы, направленные на восстановление сократительной спо­собности матки;2) механические методы остановки кровотечения;3) методы, направленные на восстановление свойств, состава и объема циркулирующей крови;4) оперативные методы лечения.

На догоспитальном этапе целесообразно выполнить следующие мероприятия:

— опорожнить катетером мочевой пузырь;

— приступить к наружному массажу матки через переднюю брю­шинную стенку, стараясь делать манипуляции как можно менее трав-матично, грубые манипуляции только усугубляют процессы тромбооб-разования в матке;

— в/в вводят средства, усиливающие тонус матки: 1 мл (5 ЕД) окситоцина, или 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, или 2 мл гифотоцина внутримышечно. Сокращающие средства действуют в течение 15—20 мин. Их нельзя использовать несколько раз, передо­зировка препаратов может привести к нарушению свертывающей си­стемы крови.4. Для местной гипотермии используют лед на низ живота.5. Из механических методов в задний свод влагалища можно вве­сти тампон, пропитанный эфиром и дициноном.6. Одновременно больной проводят интенсивную трансфузионную терапию, направленную на лечение геморрагического шока. Трансфузи­онную терапию желательно проводить в две вены, струйно.7. Проводят аппаратную ингаляцию кислорода и воздуха.

Временную остановку кровотечения необходимо использовать для экстренной доставки родильницы в ближайший акушерский ста­ционар II—III степени риска, где будут продолжены оперативные методы лечения: ручное обследование полости матки, наружно-внут­ренний массаж матки на кулаке (см. рис. 22). При неэффективности всех мероприятий больной проводят чревосечение и экстирпацию матки.

При массивном кровотечении операция должна быть предпринята не позднее чем через 30 мин после начала гемодинамических наруше­ний. Позднее хирургическое лечение малоэффективно в связи с раз­витием синдрома ДВС, поражением циркуляции крови во всех жиз­ненно важных органах.

Транспортировку больной осуществляют в горизонтальном поло­жении, резкому ухудшению состояния способствует перекладывание больной. В пути осуществляют контроль за частотой пульса, дыха­ния, артериальным давлением, тонусом матки и характером выделе­ний из половых путей, проводят инфузию кровезамещающих раство­ров. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада.

Билет №23.