Операция удаления плодного яйца кюретками

1)зондирование матки,

2)расширение канала шейки матки

3)удаление плодного яйца кюреткой

После обработки нар. половых органов дез. Раствором во влагалища вводят влагалищные зеркала и обрабатывают влагалищную часть матки .После этого шейку захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения длины матки и ее положения, затем вводят расширители Гегара последовательно и несколько дальше внутреннего зева.

После расширения шейки матки разрушение и удаление плодного яйца производят с помощью кюреток и аборцанга.

При отслойке плодного яйца, возникает кровотечение(50- 75 мл) контроль УЗИ

Вакуум –эсхолиация (при сроке беременности 9-10 недель

- система, состоящая из кюретки овальной формы с отверстием на конце, резинового шланга, соединенного с вакуум-отсосом и резервуаром. После расширения канала шейки матки с помощью расширителей Гегара в матку вводят канюлю, включают электронасос и создают в матке отрицательное давление 0,5-0,6 атм. Круговыми движениями обходят все стенки матки. В результате плодное яйцо разрушается, отслаивается, аспирируется и ч/з канюлю и шланг поступает в стеклянную банку.После операции на низ живота –лед и введение средств , сокращающих матку

Эндометрит

Эндометрит после кесарева сечения - это воспаление слизистой оболочки и мышечной стенки матки.

Начинается на 1-5 сутки после операции. Признаки общей интоксикации (слабость, головная боль, отсутствие аппетита, потливость, ознобы и др.) Характерны боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, крестец, промежность, паховую область; тахикардия (более 110 уд/мин), повышение t тела до 37-38,5 С; изменения со стороны картины крови (лейкоцитоз от 14х109/л до 30х109/л, нейтрофильный сдвиг формулы влево, анемия); слизисто-гнойные выделения из матки, часто с неприятным запахом (анаэробная инфекция); мягкая консистенция матки и болезненность при пальпации. Инволюция матки замедлена.

Диагностика:- трансвагинальная эхография послеродовой матки: её размеры, тонус, состояние рубца после операции, наличие в полости матки тех или иных патологических включений, визуализация полости мат­ки до 15 дней после родов);- гистероскопия: наличие гладкого фибринозного налета с большим количеством гноя и очагами кровоизлияний в слизистую оболочку; может быть частично расхождение шва (большое количество прорезавшихся лигатур со значительными фибринозными и гнойными наложениями); после санации полости матки холодными растворами антисептиков определяется углубление неправильной формы, “ниша”, в которой края раны с выраженной воспалительной инфильтрацией (багрово-синюшная слизистая оболчка, вялые грануляции с фибринозным и гнойным налетом, резко инъецированные сосуды).

Лечение:При выявлении значительного количества содержимого в полости матки предпочтительнее произвести ваккуум-аспирацию под общим обезболиванием и промывание матки. Противопоказания для промывания полости матки: эндометрит после кесарева сечения с клиникой несостоятель­ности шва на матке и с признаками начинающегося или развивающегося перитонита. При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания надежного оттока и промывания полости матки растворами антисептиков и антибиотиков.

В комбинацию антибиотиков включают оксациллин по 4 г/сут.; цепорин, кефзол по 4 г/сут.; канамицин по 0,5 г 4 р/д; гентамицин по 40 мг 2 р/д. Оптимальное сочетание: цепорин + оксациллин, ампициллин + гентамицин, левомицитин + линкомицин; при анаэробной инфекции: гентамицин + клиндамицин. Сульфаниламиды: фуразолидон по 0,4 г 2 р/д, метронидазол по 0,25 г 2 р/д. Гипериммунная антимикробная плазма, антистафилококковый гамма-глобулин. Гидратационная терапия (каллоиды: кристаллоиды = 1:1): 400 мл раствора реополиглюкина, 200 мл плазмы крови, 400 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем: 1250 мл в сутки. Использование анаболических стероидов: метандростенолон (неробол) по 0,01 г два раза в сутки внутрь; метилурацил по 0,5 г 2-3 раза в сутки; оротат ка­лия по 0,5 г 3 раза в сутки. Полисахариды бактериаль­ного происхождения (несколько повышают бактерицидные свойства крови, фагоцитоз, активируют си­стему комплемента, усиливают действие антибиотиков): продигиозан вводят в/м один раз в 4-5 дней в дозе 25-50 мкг.

В случае отсутствия эффекта, нарастании симпто­мов интоксикации, осложнении эндометрита метротромбофлебитом и другими формами гнойной-септической инфекции ставится вопрос об экстирпации матки с трубами.

Билет №28.

1. Техника полипэктомии.

Билет № 29.

1. ТЕХНИКА ЗАШИВАНИЯ РАЗРЫВА ПРОМЕЖНОСТИ 2 СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

Перитонит гинекологический

Перитонит - острое воспаление брюшины.

Классификация:- ограниченный;- распространенный;- диффузный;- разлитой;- общий.

 Причины: расплавление стенки пиосальпингса, тубоовариального абсцесса; инфицирование брюшной по­лости во время гинекологических операций; криминальные аборты, некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

Клиника: 1) Реактивная фаза (первые 24 часа) - макси­мальные местные проявления: резкий болевой синдром; за­щитное напряжение мышц передней брюшной стенки; эйфо­рия, возбуждение; вялая перистальтика, умеренный парез кишечника; повышение температуры тела; тахикардия. 2) Токсическая фаза (24—72 часа) —превалирование общих реакций: бледность, заостренные черты лица, малоподвижность, эйфория, пульс свыше 120 уд/мин., снижение АД, поздняя рвота гектический характер температуры, нарастание интоксикации, вялость, апатия, периодический бред, спутанность сознания, тошнота, рвота, икота, перистальтика кишечника отсутствует, вздутие живота, нарастание метеоризма.

3) Терминальная (свыше 72 часов) фаза: глубокая интоксикация (лицо Гиппократа, адинамия, прострация, интоксикационный делирий, симптомы пораже­ния ЦНС, резкая заторможенность, адинамия, бессознательное состояние, синдром полиорганных расстройств; на обзорной рентгенограмме брюшной полости — раздутые газом петли кишечника, прилегающие к очагу воспаления, паралитическая кишечная непроходимость с множественными чашами Клойбера.

Принципы лечения:1. Предоперационная подготовка занимает 1,5-2 часа. Больные нуждаются в инфузионной терапии. Объем вводимой жидкости 1,0-2,0 л (изотонический раствор хлорида натрия, растворРингераЛокка,свежезамороженную плазму, альбумин, реополиглюкин). Назначают сердечные гликозиды, АТФ, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту; больным в состоянии шока вводят большие дозы глюкокортикоидов.

2. Хирургическое вмешательство: обезболивание- интубационный наркоз с управляемым дыханием; оперативный доступ — срединная лапаротомия, которая позволяет провести ревизию органов малого таза, определить характер экссудата. Во время операции сразу взять выпот на б/л исследование. 3. После удаления первичного источника инфицирова­ния брюшной полости приступают к тщательному осушению всех карманов и углублений брюшины с помощью электроот­соса. 4. Застой­ное содержимое желудка и начального отдела тонкой кишки отсасывают обычными желудочными и дуоде­нальными зондами. Декомпрессию тонкой и толстой кишки предпочти­тельно делать с помощью специальных зондов, которые вво­дят через рот, нос, а также прямую кишку. 5. Брюшную полость дренируют резиновым дренажом и поли­хлорвиниловыми трубками в обеих подвздошных областях, располагая их справа — в боковом канале, слева — в полости малого таза, через влагалище. 6. Учитывая характер микрофлоры при перитоните целесообразно назначение аминогликозидов (гентамицин, канамицин и др.) в сочетании с препаратами, подавляющими рост анаэробных возбудителей, препаратами метронидазола (метрагил, трихопол, фазижин). Эффективно также применение цефалоспоринов в комбинации с аминогликозидами. При перитоните антибиотикотерапия проводится только путем в/в или в/м введения а/б. 7.Устранение дисбактериоза кишечника приантибактериальнойтерапии:бифидумбактеринсухой,бификол,бактисубтил. 8.Целесообразноиспользование гипербарической оксигенации (ГБО), продолжительность сеанса 1-1,5 часа через день (6-7 процедур). 9.Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК): время облучения 15—20 мин., число сеансов УФОК — от 2 до 10 с интервалом в 3—5 дней. 10.Экстракорпоральная гемосорбция (ГМС): продолжительность ГМС от 40 до 90 мин. (курс лечения — 2-4 сеанса ГМС). 11. В/в лазерное облучение крови используют как иммуностимулятор в орга­низме с разнообразными клиническими эффектами. Общее время процедуры -— до 20-30 мин., курс — 15-20. 12. Иммунодефицит Т-системы иммунитета служит показанием для назначения левамизола, Т-активина, тимозина.

13. Показано введение ингиби­торов ферментов-контрикала,трасилола,гордокса, гемо­сорбции 14. Восполнения дефицита ОЦК и водно-электролитных нарушений: ввод раст­воров Рингер-Локка, рерполиглюкина, нативнойплазмы,альбумина.Общееколичество жидкости, вводимое в процессе лечения перитонита достигает в сутки4-6 л и более.

Билет № 30.

Приемы Леопольда

1).Дает возможность судить осроке беременности (по высоте стояния дна матки ) о положении плода ( если одна из крупных частей в дне матки – продольное положение) , о предлежании ( если в дне матки я годицы – предлежание головное

2) определяют позицию плода о кот. Судят по нахождению спинки и мелких чсатей плода

Методика: руки спускают до уровня пупка и ниже. Спинка распознается по ее широкой изогнутой позиции. + определяется состояние круглых маточных связок их болезненность , толщину напряженность симметричность правой и левой их расположение по отношению к матке. Если связки сходятся кверху, плацента на задней стенке, если расходятся или удут параллельно, то - на передней стенки , + определяют реакцию отдельных частей матки на физ. раздражение – судят о функциональном состоянии матки. Пальпаторно определяется флюктуация – многоводие. Если спинка слева – первая позиция . с правой – вторая. 3) – Определяют характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу

Методика правая рука охватывает предлежащую часть , производит движения вправо и влево ( головка или ягодица). Если предлежащая часть подвижна , то находится над входом в таз , если неподвижна - то на входе в таз 4)определяют предлежащую часть ( головка или ягодица _ местонахождение прележащей части, в каком положении находится головка ( в согнутом или разогнутом положении).Методика: руки кладут плашмя по обе стороны нижнего отдела матки . Пальцами обеих рук медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз , пальпируют доступные участки предлежащей части. Ели предлежащая часть подвижна над входом в таз пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее. При этом определяется наличие или отсетствие симптома балотиролвания, характерного для головки. Для этого кисти рук плотно прижимают к боковым отделам головки, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки, при этом голова отталкивается влево – простое балотирование, если голова возвращается в исходное – двойное.

Судят о размерах головки, плотности костей черепа, о затылке, лбе о подбородке.можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода ( чем выше подбородок при фиксированной при входе головки, тем лучше сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, затылок обращен влево и кпереди – первая позиция передний вид; подбородок влево и кпереди – вторая позиция задний вид.

2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Главное требование при любом кровотечении - это остановка его. Способы остановки кровотечений: В таком юном возрасте остановка кровотечений сводится чаще всего к комбинированной эстроген-гестагенной терапии, т.е. гормональной остановки кровотечения. Можно употреблять такой препарат как регидрон, который содержит эстродиолы (5 мг). Дают по 3-4 таблетки в день с перерывом в 1 час, и далее снижать дозу на 1 таблетку в день. Продолжить курс до 10-15 дней. Можно давать чистые гестагенные препараты. Дают прогестерон в инъекциях ударными дозами - 1%- 2 мл ежедневно в течении 3 дней, либо норкалут. Можно использовать инъекции эстрогенов - эстрадиола дипропионат по 1 мл каждый час, можно в сочетании с прогестероном.

Остановить кровотечение только гормональными препаратами не всегда удается.Используются кровоостанавливающие препараты, препараты улучшающие реологию крови, такие как желатиноль, реополиглюкин, препараты железа, витамины В6, В12, аскорбиновая кислота. Препараты повышающие свертываемость: дицинон, глюканат кальция, викасол. Переливание эритроцитарной массы, цельной крови. Прибегать к более радикальным методам можно в исключительных случаях. Это остановка кровотечения хирургическим путем, диагностическое выскабливание.

Вторая задача - это регуляция менструального цикла, т.е. профилактика рецидивов кровотечения. Она проводится гормональными способами. Используются гестагенные препараты, нарколут 10 дней ро 1 таблетке, таким образом ликвидируется неостаток лютеинизации имеющиеся в организме. Используется и общеукрепляющая терапия нормальный режим труда и отдых.

Билет № 31.

1. Техника парацервикальной, пудендальной и вульварной анестезии.

2 метода блокады

1. Ч/з промежность.

2. Ч\з боковые стенки влагалища.

Транспромежностная методика:

1Соотв.обработка пов-ти.

2Анестезия кожи в т..на границе внутренней и наружной трети воображаемой линии, проведенной м/ду задним проходом и наиб.близко к нему расположенной точкой на внутренней пов-ти седалищного бугра. Ч/з эту т.иглу, длиной 10см подводят к внутреней пов-ти седалищной ости, пальпируемой ч/з влагалище. Убедившись, что не попали в сосуд (потянуть за поршень шприца) вводят 10 мл 0,5-1% р-ра новокаина. Затем все манипуляции повт-т с п/воположной стороны.Эффективность блока значительно повышается если дополнит-но осущ-ся А.промежностной ветви заднего кожного нерва бедра введением с каждой стороны п/к по 5 мл р-ра новокаина у наружной пов-ти седалищного бугра. При эпизиотомии м.провести также инфильтрацию тканей р-ром новокаина вдоль линии будущего разреза.

Трансвагинальная методика: Введенным во влагалище указат-м пальцем пальпируют верхушку седалищной ости и крестцово-остистую связки. Иглу проводят ч/з боковую ст.влаг-ща так, чтобы конец ее на глубине 1 см достиг точки, наход-ся на 1 см кнутри от верхушки седалищной ости и на 1 см ниже нижнего края крестцово-остистой связки. После исключения случайного попадания иглы в сосуд вводят 10 мл р-ра МА с обеих сторон. Целесобр-но также проведение опис-х выше дополнит-х инъекций.

Заметными преимуществами ни 1 из описанных методов не обладает. Хороший обезбол-ий эффект в 50-60% наблюдений.

Возм.осложнения: общетоксич.р-ции при попадании анестетика в сосуд или при его передоз-ке, гематомы, инфильтрация.

Парацервикальная анестезия. Для обезбол-я 1 п-да родов. Частота хорошего обезбол-я 80-90%. М-д основан на блокаде парацервикального ганглия (сплетение Франкенхаузена), что достигается введением МА парацервикально, в основание широких связок матки.

Исп-т спец.иглы с ограничителями, т.к.иглу следует вводить всего на глубину 3 мм. Убедиться, что нет попадания в сосуд, т.к. маточные артерии проходят рядом с пункцией, затем вводят по 5-10 мл 1% р-ра новокаина с кажд.ст. Длит-ть А. 60-90 мин., возможна потребность в повторе. Почти не прим-ся, т.к. более чем в 50% случ-в набл-й у плода разв-ся выраж-я брадикардия. Описаны токсич.р-ции, гематомы.

2. КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ