Техника взятия мазка на кольпоцитологич. иссл-е.

Метод основан на влиянии стероидных гормонов яичников на органы-мишени, к которым относится и эпителий влагали­ща. Материал получают путем аспирации или осторожного при­косновения инструментом к боковой стенке влагалища, перено­сят на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают. Методы окрашивания делятся на монохромные, при которых все клетки мазка окрашиваются в один цвет, и по-лихромные, окрашивающие клетки в сине-зеленый или оран­жево-красный цвет. Вначале клеточный состав изучают при малом увеличении (10 х 10), оценивая расположение клеток и ко­личество материала, затем — при большом (10 х 20 или 10 х40).Для интерпретации кольпоцитограмм подсчитывают 200—300клеток, лучше всего из середины мазка.

Индекс зрелости (ИС) — это процентное отношение параба-зальных, промежуточных и поверхностных клеток. Записывается в виде трех чисел слева направо. Сдвиг влево означает появление парабазальных клеток, свидетельствующих о недостаточной функ­ции яичников. Увеличение числа поверхностных клеток свиде­тельствует о высокой эстрогенной насыщенности организма.Кариопикнотический индекс (КИ) — процентное отноше­ние количества поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к общему числу клеток в мазке. Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма. Эозинофильный индекс (ЭИ) — процентное отношение ко­личества эозинофильно окрашенных поверхностных клеток к общему числу клеток мазка. Служит также показателем эстро-генного воздействия. В норме ЭИ < КИ.Индекс складчатости (загибания) — отношениевсех склад­чатых зрелых поверхностных клеток к числу плоских зрелых поверхностных клеток.Индекс скученности — соотношение числа клеток, находя­щихся в скоплениях по пять и более, и клеток, расположенных раздельно. Оценивается по трехбалльной системе.

Последние два показателя характеризуют прогестероновое воздействие.Кариопикнотический индекс у беременных женщин в норме не превышает 10%, в 13—16 недель он составляет 3—9%, в 17—39 недель — 5%. Цитологические исследования вагинальных мазков проводятся 1—2 раза в неделю. У женщин с угрозой прерывания беременности наблюдается Повышение КИ до 20—50%, что зависит от снижения уровня эстрогенов и прогестерона.

При осложненном течении беременности влагалищныемаз­ки могут иметь разную цитологическую картину.

Эстрогенный тип мазка. В мазке отмечается значительное уменьшение клеточных элементов. Выражена тенденция к изо­лированному их расположению. Наблюдается сдвиг в сторону увеличения числа поверхностных клеток, повышение кариопикнотического индекса до 30—40% и выше. Ладьевидные клетки определяются в незначительном количестве или отсутствуют. Эстрогенный тип мазка чаще наблюдается при наличии плацен­тарной недостаточности у беременных с поздним токсикозом, угроза прерывания беременности, резус-изоиммунизации.

Тип мазка с преобладанием глубоких промежуточных клеток с крупными ядрами. Такие клетки располагаются боль­шими и малыми группами. Ладьевидные клетки значительно уменьшаются в числе или не определяются. Этот тип мазка чаще встречается при тяжелых формах позднего токсикоза и, реже, характеризует недостаточность плаценты у женщин с угрозой позднего выкидыша, перенашиванием беременности.

Регрессивный тип мазка характеризуется изолированно рас­положенными клеточными элементами всех слоев эпителия, нали­чием парабазальных и базальных клеток. Наблюдается при нару­шении функционального состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с перенашиванием, при плацентарной недостаточности, обусловленной другими осложнениями беременности.

 Цитолитический типмазка характеризуется нарушением морфологической структуры клеток. Отмечается много свободно лежащих ядер, обрывки цитоплазмы. Лейкоциты в небольшом количестве. Много палочек Дедерлейна. Мазок тусклый на вид.

2.КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕКровотечение в раннем и позднем послеродовом периоде может быть обусловлено следующими причинами:

— задержка частей последа (плаценты, оболочек) в полостиматки(характер кровотечения описан в предыдущем разделе);— гипо- и атония матки;— коагулопатия (ДВС-синдром);— разрыв матки, шейки матки, влагалища, промежности. ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ Кровотечение обусловлено нарушением сократительной способно­сти матки и механизма послеродового гемостаза. В норме тампонаду сосудов матки обеспечивает сокращение матки, одновременно на участ­ках обрыва сосудов происходит интенсивное формирование тромбов за счет активации тканевых и сосудистых факторов свертывания крови.

Процесс формирования плотных сгустков заканчивается через 2— 3 ч после родов, снижение тонуса матки раньше завершения процесса тромбообразования приводит к вымыванию с током крови рыхлых сгустков и развитию кровотечения.

Кровотечение носит характер массивного и сопровождается нару­шением не только объема, но и состава и свойств циркулирующей крови, развивается ДВС-синдром.

Пню- и атоническое кровотечение чаще встречается в группе по­вторнородящих, многорожавших женщин при наличии многоводия, многоплодия, крупного плода, переношенной беременности, длительно протекающих или быстрых родах, при задержке в родах частей пла­центы или отслойке нормально и низко расположенной плаценты, у рожениц с экстрагенитальной патологией, гестозом.

Маточное кровотечение может быть наружным и внутренним (в полость матки).

Кровотечение имеет волнообразный характер при гипотонии и становится обильным и непрерывным при полной потере сокра­тительной способности матки, несмотря на механические раздражи­тели и медикаментозные препараты. Общий объем кровопотери мо­жет достигать 2500 мл. При несвоевременном применении радикаль­ных методов остановки гипотонического (атонического) кровотече­ния родильница погибает от острой кровопотери и геморрагического шока.

Лечебно тактические мероприятия при гипо- и атонических кровотечениях в послеродовом периоде1. Определить степень тяжести состояния родильницы и степень кровопотери. Состояние родильницы зависит от исходного состояния организма, от течения патологических родов. Крайне сложно устано­вить объем кровопотери во время родов, которые протекали дома, при родах, когда процесс изгнания плода происходил в водную среду (так называемых альтернативных родах), при родах, протекавших без присутствия медицинских работников.

2. Выяснить акушерскую ситуацию: произвести осмотр и пальпа­цию живота, определить форму матки, ее размеры, высоту стояния дна матки, тонус матки, реакцию стенок матки на наружные раздражители (при пальпации матки), количество и характер выделений из половых путей, наличие (или отсутствие) сгустков в вытекающей крови.

3. Существуют 4 основные группы методов борьбы с маточными кровотечениями в раннем послеродовом периоде:1) методы, направленные на восстановление сократительной спо­собности матки;2) механические методы остановки кровотечения;3) методы, направленные на восстановление свойств, состава и объема циркулирующей крови;4) оперативные методы лечения.На догоспитальном этапе целесообразно выполнить следующие мероприятия:— опорожнить катетером мочевой пузырь;— приступить к наружному массажу матки через переднюю брю­шинную стенку, стараясь делать манипуляции как можно менее трав-матично, грубые манипуляции только усугубляют процессы тромбооб-разования в матке;— в/в вводят средства, усиливающие тонус матки: 1 мл (5 ЕД) окситоцина, или 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, или 2 мл гифотоцина внутримышечно. Сокращающие средства действуют в течение 15—20 мин. Их нельзя использовать несколько раз, передо­зировка препаратов может привести к нарушению свертывающей си­стемы крови.4. Для местной гипотермии используют лед на низ живота.5. Из механических методов в задний свод влагалища можно вве­сти тампон, пропитанный эфиром и дициноном.6. Одновременно больной проводят интенсивную трансфузионную терапию, направленную на лечение геморрагического шока. Трансфузи­онную терапию желательно проводить в две вены, струйно.7. Проводят аппаратную ингаляцию кислорода и воздуха.

Временную остановку кровотечения необходимо использовать для экстренной доставки родильницы в ближайший акушерский ста­ционар II—III степени риска, где будут продолжены оперативные методы лечения: ручное обследование полости матки, наружно-внут­ренний массаж матки на кулаке (см. рис. 22). При неэффективности всех мероприятий больной проводят чревосечение и экстирпацию матки. При массивном кровотечении операция должна быть предпринята не позднее чем через 30 мин после начала гемодинамических наруше­ний. Позднее хирургическое лечение малоэффективно в связи с раз­витием синдрома ДВС, поражением циркуляции крови во всех жиз­ненно важных органах. Транспортировку больной осуществляют в горизонтальном поло­жении, резкому ухудшению состояния способствует перекладывание больной. В пути осуществляют контроль за частотой пульса, дыха­ния, артериальным давлением, тонусом матки и характером выделе­ний из половых путей, проводят инфузию кровезамещающих раство­ров. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада.

Билет №9.

Пневмопельвиография.

закл-ся в введении воздуха в брюшную полость и дает возм-ть определить контуры матки и яичников. Этот метод исп-т для д-ки подбрюшных миоматозных узлов, опухолей и склерокистозных изменений яичников.

2. КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) представляет собой тяжелое осложнение беременности и ро­дов. Обычно плацента отделяется в последовом периоде родов. При патологии сосудов эндометрия, патологических изменениях стенки матки, при экстрагенитальных заболеваниях матери, гестозе беремен­ных преждевременная отслойка плаценты может произойти либо во время беременности (чаще во 2-й половине), либо в I и II периодах родов.