Техника раздельного диагностического выскабливания.

Выскабливание слиз.об-ки канала ШМ и тела матки проводят для выяснения сост-я слизистой при различных доброкач-х и злокач-х процессов. ШМ обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, затем зондируют полость матки, уточняют положение матки и ее длину, затем с помощью расширителя Гегара расширяют канал ШМ и выскабливают слизистую канала ШМ. Далее в полость матки вводят кюрету небольшого размера и производят выскабливание со всех стенок матки. Затем приступают к выскабливанию слизистой оболочки шеечного канала. Соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином и отправляют на гистологию.

2. Особенности неотложного состояния при повреждении родо­вых путей:

- наружные кровотечения с вытеканием крови непрерывной струйкой;

- развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома. если крово-потеря превышает предельно допустимую для родов норму (350-400 мл) и достигает уровня, угрожающего жизни (1 л и более).

Для диагностики повреждений родовых путей необходимо после родов произвести следующее: стерильными шариками раздвинуть большие половые губы и осмотреть слизистую оболочку малых поло­вых губ, область клитора, область задней стенки, доступную для осмотра нижнюю часть влагалища и убедиться в наличии или отсут­ствии повреждений родовых путей. На кровоточащий сосуд наклады­вают зажим Кохера. Осмотр шейки матки может быть произведен только с помощью зеркал (в условиях стационара). Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв матки характеризуется из­менением общего состояния роженицы: возбуждение, реакция не толь­ко на схватки, но и вне их, схватки болезненны; матка напряжена, пе­рерастянута, пограничное кольцо расположено высоко — на уровне пупка, имеется задержка мочеиспускания, возможно наличие кровя­нистых выделений из половых путей, наличие гипоксии внутриутроб­ного плода.

При начавшемся разрыве матки нарастают выше­описанные симптомы, что служит признаком нарушенияее целостно­сти (неполный или полный разрыв матки).

Клиническая картина совершившегося полного разрыва матки:— состояние роженицы внезапно резко ухудшается из-за наличия острых болей в животе;— появляются симптомы травматического шока — нарастает блед­ность кожных покровов, артериальное давление снижается, выражена тахикардия;— родовая деятельность прекращается;— матка теряет свои контуры;— рядом с маткой под кожей находится плод. прощупываются мелкие части плода, сердцебиение плода не выслушивается;— при пальпации живота могут быть выражены симптомы раз­дражения брюшины;— из половых путей появляются кровянистые выделения. Без оказания срогной помощи роженица погибнет!

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИРазрывы матки сопровождаются:— внутренним и наружным кровотечением;— геморрагическим и травматическим шоком;— возможна картина атипичного разрыва матки у повторнородящих женщин, на фоне слабо выраженной родовой деятельности или у женщин с рубцом на матке (чаще после кесарева сечения), когда признаки угрожающего, начавшегося разрыва матки нарастают постепенно, а клинические симптомы не носят класси­ческого характера;— объем кровопотери от 600 до 1000—2500 мл и больше в зави­симости от места разрыва (шейка матки, тело матки, повреждение со­судистого пучка).

Разрывы матки представляют собой тяжелую травму, для оценки тяжести больных с травмой может быть использована шкала CRAMS

Лечебно- тактические мероприятия при разрывах маткиВыраженность нарушений жизненно важных органов зависит от клинической картины разрыва матки: угрожающий, начавшийся, со­вершившийся.

Лечебно-тактические мероприятия при разрывах матки предусмат­ривают:— оказание неотложной помощи по жизненным показаниям;

— при всех видах клинической картины разрыва матки необхо­димо провести обезболивание или путем ингаляционного наркоза за­кисью азота с кислородом в соотношении 1:1,2:1, или ввести внут­римышечно 2—4 мл (200—400 мг) трамала и 1 мл 1% раствора димед­рола, можно ввести 10—20 мл 20 % натрия оксибутирата в 20 мл 40% раствора глюкозы и 0,5 мл 0,1% раствора атропина, а также 2 мл 0,5% раствора седуксена;— при угрожающем разрыве матки следует снять родовую дея­тельность, используя ингаляционный наркоз;— при выраженной недостаточности внешнего дыхания необхо­дима интубация и вспомогательное аппаратное дыхание (вызов РХБ);— проведение мероприятий по борьбе с геморрагическим шоком, которые необходимо начать сразу после прибытия бригады «скорой помощи» еще до переноса больной на транспортную каталку и продол­жать до передачи дежурному персоналу стационара. Объем кровопоте­ри при разрывах матки достигает 1000-1500 мл и более.

Обязательны инфузионная терапия, борьба с сердечной и дыха­тельной недостаточностью, введение антиоксидантов (см. геморраги­ческий шок). Транспортировку беременных или рожениц с разрывом матки про­водят под продолжающимся наркозом в горизонтальном положении с опущенным головным концом, самым щадящим образом. Через дис­петчера необходимо поставить в известность персонал родильного дома о прибытии тяжелой больной с акушерской травмой. В пути возможен вызов реанимационно-хирургической бригады (интубация, искусственная вентиляция легких).

Доставку больных осуществляют в ближайший к месту вызова акушерский стационар II—III степени риска с круглосуточной анесте­зиологической службой и реанимационным отделением. Длительная транспортировка приводит к резкому ухудшению состояния больной.

Начавшись и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией проводится противошоковое и противоанемические мероприятия, которые продолжат и после операции. После вскрытия брюш полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицировани я невилика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, с размозжение ткани и наличием инфекции – Экстирпация матки. При неполном разрве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брошину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы на раны накладываются только после надежного гемостаза. В случае затруднения, при остановке кровотечения, во время операции, производится перевязка внутренней подвздошной артерии щелковой лигатуры. Хирургической вмешательство по поводу разрыва матки должен осуществлять опытный хирург. Анестезиологическое пособие при разрыве матки – один из основных элементов экстренной помощи, поскольку защищает организм женщины от болевого фактора, дополн травмы в виде хир. вмешат. способствует выведению ее от шока. 

Билет№14.

1. Техника мини – аборта.

Анестезия:

1. местная (меньше осложнений) – интрацервикальная блокада или парацервикальная либо комбинация. Перед установкой держателя в середину передней губы ШМ вводят 1мл !% р-ра местного анететика (например мепивакаин). При проведении интрацервикальной блокады после придания шейке правильного положения с помощью держателя в ее толщу вводят 3 мл анестетика на глубину 3 см в положении 3 и 9 часов.

При парацервикальной блокаде анестетик вводят на глубину 1-2 см с 2-х сторон от ШМ, 2-3 мл р-ра инфильтрируют также в обе крестцово-маточные связки.

2. Общая анестезия.

Шейку расширяют на кОнце расширителями типа Пратта, Хенка. Правила дилатации:

1диаметр расширения в мм (равный номеру расширителя Гегара) должен соответствовать сроку беременности в неделях.

Но стараются исп-ть расширитель меньшего размера и на 12 неделе гестации применяют расширитель Гегара не более номера 11. Аспирационная кюретка д\б. на 1 мм меньше. Важно задерживать нахождение каждого расширителя в канале ШМ до введения расширителя большего размера (т.к.после 10-ти недель гестации дилатация шеечного канала бывает затруднительна). Если, несмотря на этапность расширения для его достижения необходимо применение определенного усилия, рекомендуют отложить процедуру и исп-т осмотическое расширение за несколько часов до операции.

Аспирационную эвакуация проводят во вторую очередь. Помимо ламинарий сущ-т синтетические расширители, действующие путем осмоса (ламицел, дилапан) – они стерильные, легко вводятся, всас-ся 2-3 часа в то время, как введение ламинарий занимает 3 часа. Плюс аппликаторов с ламицелом перед ламинарией заключается в способ-ти всас-ся, что не требует последующего удаления. При наличии ригидной шейки предпочтительнее проводить расширение ШМ нижеперечисленными методами до выполнения операции, что позволяет избежать прерывание процедуры для вторичного введения осмотических расширителей (за несколько часов до операции либо аппликация на шейку Пг – 1 мг Пг Е1 во влагалищных свечах). Для операции созданы спец.типы метал.или пластик.кюреток. Макс.рабочее давление отсас-я сост-т 60-70 мм рт.ст. В\в сокращ-х преп-в ускоряет процедуру и снижает кровопотерю. После проведения аспирации обследуют полость матки тупой кюреткой. Преимущества6 быстрота процедуры и низкая летальность. Опер. - несколько мин., кровопотери минимальны.

2. Перитонит после кесарева сечения

1. Перитонит — острое воспаление брюшины после абдоминального родоразрешения, возникший вследствие:- несостоятельности швов на матке;- повышенной проницаемости стенки кишечники для токсинов и бактерий;

- попадающего в брюшную полость в процессе операции содержимого матки (“ранний” перитонит). Симптомы: повышение температуры тела до 38°С и выше на 2—3 сутки; периодические ознобы, тахикардия до 120—140 уд/мин.; несоответствие частоты пульса степени повышения температуры; язык влажный или обложен; парез кишечника — ведущий симптом (проведение обычных лечебных мероприятий дает временный и частичный эффект-через 2-2,5 часа вздутие живота и отсутствие перстальтики возникают вновь); умеренная болезненность при пальпации живота; при перкуссии — выпот в брюшной полости; при влагалищном исследовании пальпация матк:и и придатков затруднена, задний свод нередко нависает, напряжен и болезнен; выделения из матки кровянистые или гноевидные; при ректаль­ном исследовании нависание и болезненность передней стен­ки прямой кишки; возможно промокание повязки на перед­ней брюшной стенке (чаще появляется перед эвентерацией); нарастание одышки и цианоза.1. Реактивная стадия перитонита (длительность 2-3 суток).2. Токсическая стадия (длительность менее суток).3. Терминальная стадия (длительность несколько часов).Диагностика:- гемограмма — снижение уровня гемоглобина, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ; - биохимические показатели — гипо- и диспротеинемия, метаболический алкалоз;- анализ мочи — протеинурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, снижение удель­ного веса мочи и уменьшение ее количества;- R — раздутые петли кишок, наполнение их газом и жидко­стью; горизонтальные уровни жидкости, не меняющие своего располо­жения (ввиду отсутствия перистальтики);-лапароскопия —дифференциальная диагностика между тяжелыми формами эндометрита и перитонитом, оценить состояние швов на матке, кишечника и брюшины;

- ультразвуковое сканирование — наличие свободной жидкости в брюшной полости; раздутые петли кишечника; отсутствие перистальтики; неравномерная толщина стенки матки в проекции шва, что свидетельствет о его неполноценности. Принципы лечения.1. При постановке диагноза «перитонит» лечение должно быть оперативным независимо от стадии перитонита. Хирургическое лечение у всех больных должно сочетаться с интенсивной консервативной терапией 2. При тяжелой интоксикации показана предоперацион­ная подготовка в течение 2-4 часов путем введения дезинтоксикационных растворов, белковых препаратов, электроли­тов, по показаниям — гемотрансфузия донорской крови.3. Операция — релапаротомия выполняется по послеоперационному разрезу, произведенному во время кесарева сечения. Затем производится экстирпация матки с трубами и дренирование брюшной полости, при этом влагалище остав­ляется открытым, обязательная ревизия органов брюшной полости.4. Особенностью операции является характер перитонизации, заключающийся в наложении двух кисетных швов на каждый параметрий с захватом боковой стенки влагалища и оставлением последнего открытом в брюшную полость, что создает хорошие условия для оттока воспалительного экссудата.5. Дренирование брюшной полости производится следующим образом: один дренаж выводится из влагалища, два — дренируют правый боковой канал: один сверху под печенью, второй — снизу в области слепой кишки, четвертый подводят к левому поддиафрагмальному пространству.6. Передняя брюшная стенка зашивается наглухо. Боль­ной придается положение с приподнятым головным концом.7. Детоксикационная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки под контролем почасового диуреза и центрального венозного давления.8. Основу трансфузионной терапии должны составлять реологические растворы: реополиглюкин, реомакродекс, полиглюкин, растворы электролитов, альбумин, нативная плазма.9. А/б терапия: чаще всего показано применение цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами, природные и полусинтетические пенициллины в сочетании с аминогликозидами. К этим препаратам добавляют метронидазол и его аналоги для внут­ривенного введения или линкомицин и клиндамицин. 10. В целях стимуляции кишечника вводится постоянный назогастральный зонд, через который производится отсасы­вание желудочного содержимого и промывание желудка. С интервалами вводится прозерин или убретид. Показано при­менение, очистительных клизм.11. Показана ранняя антикоагулянтная терапия гепари­ном (до 15000-20000 ЕД в сутки под контролем свёртыва­ющей системы крови), введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), глюкокортикоидов (до 1000 мг в сутки и более).12. В специализированных учреждениях для лечения перитонита показано применение ГБО, гемосорбции, УФО крови, управляемой гемодилюции.

Билет№ 15.

Техника тубэктомии.

При нарушенной внематочной беременности проводят операцию уд-я маточной трубы. При вскрытии бр.полости продолльным или поперечным разрезом в опер.рану выводят М., которую захват-т рукой, а затем берут на лигатуру, после находят маточную трубу и быстро наклад-ют 2 зажима: один на трубу у угла матки, другой на брыжейку трубы со стороны ампуллярного отдела. МТ отсекают выше наложенных зажимов, трубный уугол исссекают вместе с трубой, производят перевязку тканей, нах-ся в зажимах, зажимы снимают. Перитонизацию производят за счет круглой связки, при этом последовательно прошивают круглую связку (несколько отступя от матки), брыжейку трубы и заднюю пов-ть матки.

2. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

ДИАГНОСТИКА.

1. Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар . Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов , мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую ( 4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение.

2. Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала).

ЛЕЧЕНИЕ.

Реанимационные мероприятия.

Принципы:

· восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии

· ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики

· коррекция метаболический нарушений .

· коррекция энергетического баланса

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ.

1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

2. Согревание ребенка.

3. Интубация так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще. ИВЛ

4. Внутривенно препараты см. Выше , добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.

5. Если мерприятия неэффективны и при наличиии брадикардии, аритмии, остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичные надавления указательным и средним пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта - адренилан внутрисердечно.

 РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПРЕКРАЩАЕТСЯ:

1. если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 8-10 минут.

2. Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через 15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливается значит имеется тяжелое поражение головного мозга).

 Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства.

Билет№16.

1. Техника клиновидной резекции яичника.

Билет№17.

1. Техника цистэктомии.

РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Разрывы лонного сочленения встречаются редко; несколько чаще наблюдаются расхождения лонного сочленения и симфизиты — воспаления лепного сочленения в послеродовом периоде. В динамике беременности возникает значительное разрыхление тканей лонного и кростцово-подвздошного сочленений в результа­те влияния релаксина, который выделяется желтым телом и пла­центой. Релаксин оказывает расслабляющее действие на связочный аппарат матки, увеличивает растяжимость шейки, влагалища и промежности в родах. Максимальное накопление релаксина от­мечается к концу беременности. К этому же времени, по данным R исследований таза, происходит значительное размягчение хрящевой ткани симфиза и увеличение щели между лонными костями. У некоторых женщин это состояние может вы­зывать болевые ощущения во время ходьбы.

При разрыве лонного сочленения лонные кости могут расхо­диться на значительное расстояние. По данным рентгенологических исследований М. Ф. Айзенберга, средняя ширина лонного сочленения в первом периоде родов у перворожающих составляет 8 мм, у повторнорожающих — 7,5 мм. Автор определил расши­рение лонного сочленения среди перворожавших у 35% женщин, среди мпогорожавшнх — у 62 %.

Разрывы лонного сочленения делятся на спонтанные и насиль­ственные. К спонтанным относят разрывы, которые происходят при самопроизвольных родах. Насильственные разрывы в родах возникают в результате применения пзвлекающпх плод операций. Описаны случаи разрыва при ручном отделении плаценты при ручной ревизии матки. Более вероятно, что введение руки в матку довершало разрыв пли выявляло разрыв, уже происшедший в пер­вом или во втором периоде родов. У беременных разрыв лонного сочленения может иметь место при повреждении костей таза (сдавление, удар, растяжение) при общей травме опорно-двига­тельного аппарата. Спонтанные разрывы обычно возникают, если во время родов отмечается наибольшее расхождение лонного соч­ленения (при рождении крупного плода, бурной родовой деятель­ности, неправильном выведении головки при оказании ручного пособия). Насильственные разрывы чаще всего являются след­ствием приложения значительных усилий при родоразрешающих операциях.

Распознавание разрыва лонного сочленения обычно не пред­ставляет трудностей. Больные отмечают боли в области лонного сочленения при попытке переменить положение в кровати. При наружном осмотре между краями лонного сочленения можно ввести несколько пальцев, а иногда и ладонь. Влагалищное иссле­дование дополняет данные наружного исследования, В сомни­тельных случаях производят R костей таза.

По установлении разрыва больной назначают постельный ре­жим, накладывают бинт на область таза. На спинку кровати кладут две продольные слеги и к ним прикрепляют по одному блоку на уровне таза. Широкий бинт из плотного полотна накла­дывают на область таза, а концы прикрепляют к деревянным планкам, чтобы бинт не собирался. К планкам укрепляют шпуры, которые проходят через блоки. К их концам подвешивают груз, начиная с 2 кг, который постепенно увеличивают до 10 кг. При раннем распознавании разрыва бппт накладывают для получения сращения лонного сочленения па 2—3 нед. при позднем — на 3— 4 нед. Можно использовать для этих целей полотняный бинт в виде гамака. Края гамака укрепляют к продольным слегам. Схождение костей таза происходит под влиянием собственной тяжести тела больной. Длительность пребывания в гамаке та же.

При своевременном и правильном лечении полностью восста­навливается опорная функция таза. При позднем распознавании разрыва, а иногда и независимо от этого, возникают симфизиты — воспалительные процессы хрящевой ткани, которые в значитель­ной степени затрудняют сращение и восстановление функции.

Билет№ 18.

1. Надвлагалищная ампутация матки без придатков

Билет№19.

1.Техника оперативного вмешат-ва при перекрутке ножки опухоли яичника.

Ножка опухоли – брыжейка яичника, собственная связка яичника, в ножке проходят кровеносные сосуды, лимфо- и нервы – это анатомическая ножка. Хирургич-я ножка м.включать и др.органы: перерастянутая мат.труба, сальник, петли киш-ка.

 Техника: после чревосечения на перекрученную ножку, не раскручивая ее во избежание возникновения эмболии из затромбированных сосудов накладывают зажимы м/ду которыми ножку пересекают. Перитонизацию культи проводят листками широкой связки. Сразу же после удаления опухоли ее необходимо вскрыть. Гладкая внутренняя пов-ть свид-т о доброкач-м хар-ре обр-я, при различных уплотнениях, хрупких сосчках, мозговидном содержимом показана срочная гистология для решения вопроса об объеме оперативного вмешат-ва.

2. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КОНФЛИКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Билет№20.

1. Экстирпация матки с придатками.

Показана при раке эндометрия,при аденоматозе, саркоме.. Техника: влагалище перед операцией спринцуют, обрабатывают спиртом и 5% настойкой йода. Влагалищную часть ШМ обрабатывают 5% настойкой йода. Влагалище тампонируют бинтом, конец выводят за пределы половой щели и берут на зажимы, мочу выводят катетером. Матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом, потом выводят в операционную рану. На ребра матки с обеих сторон накладывают по2 параллельных прямых зажима с захватом маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки с обеих сторон. Придатки матки и круглой связки отсекают и перевязывают, зажимы снимают, а лигатуры оставляют в качестве держалок. Поднимая за лигатуры культи круглых связок с обеих сторон, одновременно пинцетом поднимают пузырно – маточную складку брюшины в области подвижной ее части и ножницами рассекают от одной до другой. Мочевой пузырь отсепарорывавают от ШМ до обл-ти переднего влагалищного свода, для этого пересекают пузырно-маточную складку, приподнимают пинцетом, подсекают ножгницами соединительнотканные волокна м/ду мочевым пузырем и ШМ. Маленьким тупфером смещают мочевой пузырь книзу, затем зеркалами отодвигают его к лону, матку подтягивают кпереди, а крестцово-маточные связки берут в зажимы у места их отхождения от матки. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи прошивают и перевязывают, а зажимы снимают. М/ду крестцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточного простр-ва и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки под придатками, разрез д.б.произведен параллельно собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки нужно просчледить за расположением мочеточника, чтобы его не травмировать. После этого 2 параллельных зажима накладывают на сосудистые пучки с обеих сторон, м/ду зажимами рассекают сосуды, при перевязке сосудов культи они не д.б.фиксированы к ШМ, а д.б.подвижными. Из влагалища удаляют тампон. На переднюю стенку влагалища ниже ШМ накладывают 2 зажима, м/ду ними вскрывают стенку влагалища до 2 см. В отверстие вводят длинную марлевую салфетку , смоченную йодом, рсширяют отверстие. Влагалищную часть ШМ захватывают на пулевые щипцы и выводят в рану. Вокруг ШМ рассекают влагалище, а края его захваьт-т зажимами, матку с придатками удаляют, влагалище ушивают отдельными кетгутовыми швами. Перитонизация – непрерывным кетгутовым швом, при этом прошивают последовательно листки широкой связки, маточно-пузырную складку и брюшину маточно-прямокишечного простр-ва. После операции из влагалища извлекают марлевую повязку.