Техника простой и расширенной кольпоскопии.

- осмотр влагалища и влагалищной части ШМ с помощью бинокулярной и монокулярной лупы, снбженной осветительным прибором и дает возм-ть увеличения в 30 раз и более.

Простая кольпоскопия выявл-т изм-я кровеносных сосудов и уч-в ШМ (важный метод в ранней диагностике рака ШМ).

 Расширенная кольпоскопия – осмотр после обработки ШМ 3% р-ром уксусной к-ты или р-ром Люголя. Исп-е этого метода позв-т взять биопсию из йоднегативных уч-в.

2. наружные кровотечения с вытеканием крови непрерывной струйкой;

- развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома. если крово-потеря превышает предельно допустимую для родов норму (350-400 мл) и достигает уровня, угрожающего жизни (1 л и более).

Для диагностики повреждений родовых путей необходимо после родов произвести следующее: стерильными шариками раздвинуть большие половые губы и осмотреть слизистую оболочку малых поло­вых губ, область клитора, область задней стенки, доступную для осмотра нижнюю часть влагалища и убедиться в наличии или отсут­ствии повреждений родовых путей. На кровоточащий сосуд наклады­вают зажим Кохера. Осмотр шейки матки может быть произведен только с помощью зеркал (в условиях стационара).

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Угрожающий разрыв матки характеризуется из­менением общего состояния роженицы: возбуждение, реакция не толь­ко на схватки, но и вне их, схватки болезненны; матка напряжена, пе­рерастянута, пограничное кольцо расположено высоко — на уровне пупка, имеется задержка мочеиспускания, возможно наличие кровя­нистых выделений из половых путей, наличие гипоксии внутриутроб­ного плода.

При начавшемся разрыве матки нарастают выше­описанные симптомы, что служит признаком нарушенияее целостно­сти (неполный или полный разрыв матки).

Клиническая картина совершившегося полного разрыва матки:

— состояние роженицы внезапно резко ухудшается из-за наличия острых болей в животе;

— появляются симптомы травматического шока — нарастает блед­ность кожных покровов, артериальное давление снижается, выражена тахикардия;

— родовая деятельность прекращается;

— матка теряет свои контуры;

— рядом с маткой под кожей находится плод. прощупываются мелкие части плода, сердцебиение плода не выслушивается;

— при пальпации живота могут быть выражены симптомы раз­дражения брюшины;

— из половых путей появляются кровянистые выделения. Без оказания срогной помощи роженица погибнет!ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ Разрывы матки сопровождаются:

— внутренним и наружным кровотечением;

— геморрагическим и травматическим шоком;

— возможна картина атипичного разрыва матки у повторнородящих женщин, на фоне слабо выраженной родовой деятельности или у женщин с рубцом на матке (чаще после кесарева сечения), когда признаки угрожающего, начавшегося разрыва матки нарастают постепенно, а клинические симптомы не носят класси­ческого характера;

— объем кровопотери от 600 до 1000—2500 мл и больше в зави­симости от места разрыва (шейка матки, тело матки, повреждение со­судистого пучка).

Разрывы матки представляют собой тяжелую травму, для оценки тяжести больных с травмой может быть использована шкала CRAMS

ЛЕЧЕБНО ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ Выраженность нарушений жизненно важных органов зависит от клинической картины разрыва матки: угрожающий, начавшийся, со­вершившийся.

Лечебно-тактические мероприятия при разрывах матки предусмат­ривают:— оказание неотложной помощи по жизненным показаниям;---при всех видах клинической картины разрыва матки необхо­димо провести обезболивание или путем ингаляционного наркоза за­кисью азота с кислородом в соотношении 1:1,2:1, или ввести внут­римышечно 2—4 мл (200—400 мг) трамала и 1 мл 1% раствора димед­рола, можно ввести 10—20 мл 20 % натрия оксибутирата в 20 мл 40% раствора глюкозы и 0,5 мл 0,1% раствора атропина, а также 2 мл 0,5% раствора седуксена;— при угрожающем разрыве матки следует снять родовую дея­тельность, используя ингаляционный наркоз;— при выраженной недостаточности внешнего дыхания необхо­дима интубация и вспомогательное аппаратное дыхание (вызов РХБ);— проведение мероприятий по борьбе с геморрагическим шоком, которые необходимо начать сразу после прибытия бригады «скорой помощи» еще до переноса больной на транспортную каталку и продол­жать до передачи дежурному персоналу стационара. Объем кровопоте­ри при разрывах матки достигает 1000-1500 мл и более.

Обязательны инфузионная терапия, борьба с сердечной и дыха­тельной недостаточностью, введение антиоксидантов (см. геморраги­ческий шок). Транспортировку беременных или рожениц с разрывом матки про­водят под продолжающимся наркозом в горизонтальном положении с опущенным головным концом, самым щадящим образом. Через дис­петчера необходимо поставить в известность персонал родильного дома о прибытии тяжелой больной с акушерской травмой.

В пути возможен вызов реанимационно-хирургической бригады (интубация, искусственная вентиляция легких).

Доставку больных осуществляют в ближайший к месту вызова акушерский стационар II—III степени риска с круглосуточной анесте­зиологической службой и реанимационным отделением. Длительная транспортировка приводит к резкому ухудшению состояния больной.

Начавшись и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией проводится противошоковое и противоанемические мероприятия, которые продолжат и после операции. После вскрытия брюш полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицировани я невилика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, с размозжение ткани и наличием инфекции – Экстирпация матки. При неполном разрве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брошину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы на раны накладываются только после надежного гемостаза. В случае затруднения, при остановке кровотечения, во время операции, производится перевязка внутренней подвздошной артерии щелковой лигатуры. Хирургической вмешательство по поводу разрыва матки должен осуществлять опытный хирург. Анестезиологическое пособие при разрыве матки – один из основных элементов экстренной помощи, поскольку защищает организм женщины от болевого фактора, дополн травмы в виде хир. вмешат. способствует выведению ее от шока. 

Билет№11.

1. Предполагаемый объем кровопотери во время родов, осложнений беременности и при акушерских вмешательствах.

 Физиологические роды  100-350                                                              

Разрыв трубы при внематочной беременности 500 - 2000

Предлежани еплаценты  1000-2000                                                             

Преждевременная отслойка нормально-расположенной           600-2500

плаценты

Разрыв матки 1000-3500                                                                                

Гипотония матки 800-2500                                                                                 

Травмы родовых путей (зависит от обширности повреждений) 300-1500

Врожденное и приобретенное нарушение свертывания крови  более 1500

Операция акушерских щипцов 100-400                                                        

Ручноеотделение плаценты 300-800                                                      

Выскабливание матки 250-500                                                                    

Кесаревосечение-600-1500                                                                             ---“-----“— повторное 1000-2000                                                                     

Экстирпация матки по поводу гипотонии                                     3000-5000

Определение степени тяжести кровопотери

1. Систолическое артериальное давление

Больше 100 – 500 мл, 90-100---1000мл,80-90----1500 мл, 70-80----2000 мл, меньше 70---больше 2000мл

2. Пульс, давление, ОЦК

1.САД более 100 , пульс менее 100-                                     менее 30 % ОЦК

 2.САД 800-100, пульс 100-120                                       30-50 % ОЦК-

3. САД 70, пульс более 140                                                 более 50 % ОЦК

      4. САД 0, пульс не опеделяется,                                                               предагональное состояние

3. Показатели эритроцитов, гемоглобина, систолического АД, гематокрита                                          

                                                                      Средняя                    легкая          тяжелая

Количество эритроцитов  3,5*10¹²\л                         до 2,5*10¹²\л             2,5*10¹²\л

Содержание гемоглобина 100                                       80-100                       80

ЧСС, уд\мин                       до 80                                    80-100                       100

Систолическое

АД, мм рт ст                       110                                       110-90                             90

Показатель гематокрита    0,30                                      0,25 - 0,30                  0,25 

Опред. Кр/ теч в акуш.: прямой метод-гравиметрический- взвешив. Опер белья, непрямой- клиника, показ гемодинамики, по общему сост, шоковому индексу.

2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОПОЩЬ ПРИ НЕФРОПАТИИ 3 И ПРЕЭКЛАМПСИИ

НЕФРОПАТИЯ 3. Генерализованные отеки, АД выше 170/100мм рт ст и выше Суточная потеря белка 3 г/л и более, в моче появляются гиалиновые цилиндры, имеется резкое снижение диуреза. Глазное дно: дистрофические нарушения и могут появляться кровоизлияния. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. Гипертензия, отеки, протеинурия + появление субъективных жалоб в виде: головная боль, ухудшение зрения (появление мушек перед глазами), боли в эпигастральной области. Головные боли и ухудшение зрения связаны с начинающимся отеком головного мозга, боли в эпигастральной области связаны с появлением мелкоточечных кровоизлияний в области слизистой желудка, кишечника.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Снятие генерализованного спазма сосудов:

· борьба с гиповолемией.

· Применение гипотензивных и спазмолитических средств центрального и периферического типа действия.

 Инфузионная терапия проводится под контролем почасового или суточного диуреза, и должна включать:

· солевые растворы (лактосол, р-р Рингера)

· онкоосмоактивные препарат ( свежезамороженная плазма 250-300мл, реополиглюкин 400мл,альбумин 100-200мл)

· гипотензивные средства

· Препараты широкого применения: метилдофа, допегит - препарат номер один при гипертензивной форме особенно у женщин с гипертонической болезнью - является центральным стимулятором альфа-2-адренорецепторов. Применяют по 125 мг 3 раза в день.

· Дроперидол (также центрального действия) 20-40 мг 2-3 раза в сутки.

Ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексоний, имехин). Должны применяться дробно с определением индивидуальной чувствительности 0.5-1 мл в/м, чаще внутривенно. Ганглиблокаторы могут быть применены только в том случае если была проведена уже инфузионная терапия потому что они могут привести к неуправляемой гипотонии ,.

· Эуфиллин 2,4%-10мл в/м

· Лабеталол до 300мг в сут

· Спазмолитики периферического действия нашли широкое применение:

 Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml

 Sol. Papaverini 2% 2 ml

 Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml

 Препаратом выбора является сульфат магнезии. 25%-10 мл одномоментно, далее до 2-4 г обладает очень большим спектром механизмов действия:

1. Седативное действие, в больших дозах - наркотическое действие. Угнетает дыхательный центр.

2. Противосудорожное действие так как угнетает передачу нервно-мышечного возбуждения то есть обладает курареподобным действием.

3. Гипотензивное действие так как тормозит реакцию сосудов на прессорные субстанции. Снимает спазм артериол, снижает периферическое сопротивление сосудов, увеличивается МОК, уменьшая тахикардию.

4. Увеличивает диурез.

5. Уменьшает внутричерепное давление.

6. Не оказывает отрицательного действия на плод.

· Лазикс 20-40мг в/м или в/в. Применяют только в случае появления симптомов отека головного мозга и преэклампсии на фоне инфузионной терапии.

Терапия , направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения: спазмолитики, препараты улучшающие реологические свойства крови - трентал, курантил, сигетин, антикоагулянты-гепарин 350 ед/кг витамины - витамин С, группы В.

        S. Глазные капли; по 1-2 капли 3 раза в день.

Билет№12.