БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ЭКЛАМПСИЕЙ

Эклампсия- тяжелая форма гестоза беремен­ных. Основу- судороги с потерей сознания. Припадку судорог предшествует преэкламп-сия. Эклампсия представляет собой серьезную угрозу для здоровья женщины. Эклампсия может наступить во время беременности, ро­дов (в I, II, III периодах) или послеродовом периоде (спустя 48 ч после родов).

В клинике 4 периода:1. Предсудорожный период - длительность 20-30 с. Отмечаются мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд.2. Период тонигеских судорог - длительность 20-30 с. Вслед за по­дергиванием верхних конечностей, голова запрокидывается, тело вы­тягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челю­сти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупы­вается, происходит утрата сознания.3. Период клонигеских судорог - клонические судороги, так же как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены.4. Период разрешения припадка — происходит глубокий преры­вистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина прихо­дит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продол­жительность припадка 1,5—2 мин.ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ* Приступ э. Разв. внезапно. Приступ судорогмо­жет развиться у беременной, роженицы, родильницы.* Развитию могут предшествовать признаки гестоза: отек, гипертензия, изменение анализов мочи (протеинурия), стрессовые ситуа­ции, физическая нагрузка (особенно в родах), выраженный болевой синдром.* Если припадок происходит дома в отсутствии окружающих, о нем можно судить только по наличию физических травм (ушибов, кровоизлияний, переломов), прикушенного языка, наличия коматоз­ного состояния.* О тяжести эклампсии судят по количеству припадков,их дли­тельности и продолжительности бессознательного состояния.* Чем больше судорожных приступов, тем серьезнее прогноз для

жизни беременной. » Серию приступов эклампсии расценивают как эклампсический статус; возможно развитие эклампсической комы. • Иногда наблюдается особая форма эклампсии — бессудорожная, когда беременная с гестозом без единого припадка впадает в бессозна­тельное состояние, очень часто заканчивающееся смертью. * Во время эклампсического приступа может произойти отслойка сетчатой оболочки глаза, преждевременная отслойка плаценты, анте-натальная гибель внутриутробного плода. • Прогноз при эклампсии ухудшается при наличии внутричерепно­го кровоизлияния, о чем свидетельствует выраженная головная боль, анизокария, гемиплегия, брадикардия, а затем тахикардия.

» В результате серьезных нарушений в организме беременной, связанных с тяжелой формой гестоза, возможно значительное сниже­ние диуреза, вплоть до анурии, развитие ОПН. Возможно развитие острой сердечной и дыхательной недоста­точности.

Неотложная помощь при э.

Лечебно-тактические мероприятия при судорожной форме долж­ны быть направлены на:

— оказание неотложной помощи во время приступа;— создание лечебно-охранительного режима и предупреждение развития последующего эклампсического припадка;— лечение гестоза и поддержание жизнедеятельности внутриут­робного плода;-- бережное родоразрешение.

1. При возникновении экяампсического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно пра­вый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения язы­ка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кисло­рода и воздуха. Оксигенацию при ДН у беременных с тяжелыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выра­женной ОДН необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции. Для проведения ИВЛ вызвать бригаду РХБ.

2. После оконгания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептоанальгезии (могут развиться повторные судороги ). Если нейролептоанальгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% раствора седуксена (или реяаниума); 2—4 мл 0,25% раствора дроперидола (или 2 мл 2,5% раствора пипольфена, или 2 мл 1% раствора димедрола), 1 мл 2% раствора промедола в/в, в/м; дать наркоз закисью азота с кислородом. Нар-колепсия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает раз­витие следующего приступа.

3. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, АД на обоих руках, наличие отеков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форма матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие (отсутствие) шевеления и сердцебиения плода, наличие кровянистых выделений из половых путей).

4. После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза. Следует ввести в/в капельно 30мл 25% раствора магния сульфата в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида дли 400 мл реополиглюкина, скорость введения лечебной смеси 100 мл | в течение первого часа, или 2 г/ч. После в/в введения переходят на в/м введение 25% раствора магния сульфа­та—20мл через 4 ч 3 раза. Сульфат магния можно вводить в/м по схеме Бровкина: 25% раствор по 24 мл 4 раза, при этом 3 первые инъекции делают через 4 ч, а последнюю инъекцию — через 6 ч. Следует отметить, что у некоторых женщин может наблюдаться непереносимость магния суль­фата, проявляемая чувством жара, беспокойства, стеснения в груди, учащением сердцебиения, тогда препарат отменить!

На фоне лечения магния сульфатом психотропные препараты (седуксен, дроперидол) следует вводить с осторожностью; при повторных введениях — в меньших дозах.5. Введение магнгия сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов: с этой целью вводят 3—6 мл 1% раствора дибазола и 2-4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида,

2 мл 2% раствора но-шпы6. Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафу-сол 400—450 мл в/в капельно или 500 мл любого полиионно­го раствора: лактосолъ, или трисолъ, или дисолъ 250 мл, или триса-мин 500 мл, или 5% раствор глюкозы 500 мл в/в капельно под контролем диуреза, так как при тяжелых гестозах развивается (ОПН).7. Для улучшения реологических свойств крови-можно ввести 400 мл реополиглюкина.8. Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной фор­мой гестоза без предварительной нейролепсии или нейролептоаналъге-зии и предварительного легения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания.9. Большое значение имеет фактор времени: чем раньше на до-госпитальном этапе начато лечение тяжелой формы гестоза. тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов — мозга, сердца, печени, почек и комплекса плацен­та — плод.10. Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняют­ся высокие цифры АД, вводят 10 мл 2,4% раство­ра эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (ока­зывает действие на усиление диуреза).11. Из других гипотензивных препаратов можно ввести подкож­но, в/м или в/в 0,5—1 мл 0,01% раствора кло-фелина; в/в раствор клофелина разводят в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида; гипотензивный эффект при введении в вену наступает через 3—5 мин, достигая мак­симума через 15—20 мин. Препарат вводят под контролем АД, в пер­вые минуты введения возможно кратковременное повышение АД(!). При введении с нейролептиками клофелин усиливает их седативное действие.12. Для снижения АД у беременных (роже­ниц) целесообразно использование препаратов для управляемой гипо­тонии: пентамин 0,5—1 мл 5% раствора в/м или 0,5—1 мл 5% раствора пентамина, разведенных в 20 мл изотонического раство­ра натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, в/в.

Отметим, что управляемую гипотонию в акушерской практике сле­дует использовать с осторожностью (!), т.к. быстрое снижение АД ухудшает перфузию плаценты и плодовый кровоток. Для контролиру­емой гипотонии может быть использован 1 мл 2,5% раствора бензо-гексония в/в в/м п/к. Эффект насту­пает через 12—15 мин, при необходимости препарат можно применять по 3—4 инъекции в день.13 После припадка у беременных может развиться коматозное состояние. Для оценки мозговой комы используют шкалу мозговых ком Глазго (табл. 3).14. У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыха­тельная' недостаточность. Различают 2 основных разновидности ОДН:

вентиляционную и паренхиматозную. В основе вентиляционной ОДН лежит нарушение проходимости дыхательных путей, нарушение цен­тральной регуляции дыхания и, как следствие, нарушение вентиляции всей газообменной зоны легких, нарушение оксигенации и выведения углекислоты. При паренхиматозной ОДН отмечается нарушение венти­ляции и кровообращения в отдельных зонах легочной паренхимы. При эклампсии вследствие нарушения центральных механизмов регу­ляции может быть недостаточная вентиляция всей газообменной зоны легких, а также нарушение оксигенации и выведения углекислоты из организма вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, западе-ния языка, накопления пены во время развития эклампсии.

Лечебные мероприятия при ОДН направлены на:восстановление и обеспечение проходимости дыхательных пу­тей, при необходимости — их дренирование; улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;,улучшение гемодинамики, борьба с сердечно-сосудистой недо­статочностью.

В настоящее время ИВЛ у больных с эклампсией используют не только при устранении гипоксии и гипоксемии.

Показаниями к ИВЛ являются:— отсутствие или нарушение сознания вне припадков;— АГ, не устраняющаяся общепринятой гипотензивной терапией;— судорожная готовность,не устраняющаяся общепринятой противосудорожной терапией;— повторные припадки;— сочетание эклампсических припадков с кровотечением. Комбинация ИВЛ с гипотензивной терапией, коррекцией колло­идно-осмотического состояния крови с применением седативных и противосудорожных средств, нормализацией гемодинамики являют­ся лечением и профилактикой судорожного синдрома беременных и рожениц. 15. У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды:

0,25-0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5—1 мл 0,06% рас­твора коргликона (медленно, в течение 5—6 мин) в 10—20 мл 5% ра­створа глюкозы. При ОДН и инфузионной терапии сердечные гликозиды исполь­зуют с большой осторожностью!

Транспортировка беременных или рожениц осуществляется, после оказания неотложной помощи, направленной на создание нейролепто-анальгезии и лечения гестоза: снижения САД до 135-140мм рт. ст., лечения острой сердечной, дыха­тельной, почечной недостаточности, на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП, в машине проводится подача кисло­рода или ИВЛ при контроле за показателями гемодинамики. Больных доставляют в го­родской центр по лечению гестозов или акушерский стационар Ш степени риска, при сочетанных формах гестозов — в акушерские стационары многопрофильных больниц. Оказание неотложной помо­щи проводят до момента передачи больной дежурному врачу стацио­нара. В помощь может быть вызвана бригада РХБ.

Билет №3.

Гистеросальпингография.

- Осмотр внутренней ст. матки, судят о проходимости маточных труб. Применяется водорастворимый контраст(йодомид, триомбраст) который вводят цервикографом, сразу снимок, ч/з 10-15 мин повторить снимок. При изучении рентген-картина матки у б-х с норм-м менстр-м циклом зависит от фазы цикла: в фолликулярной фазе норм-го цикла – повышенный тонус муск-ры матки. На гистерограммах полость матки имеет вид удлиненного треугольника с выраженной талией по бокам вследствие втянутости боковых линий. На гистерограммах в прогестероновой фазе цикла обнар-ся расширенная полость матки, сглаженная талия – пониженный тонус тела матки. В фолликулярной фазе истмический отдел матки расширен и укорочен 4-5 мм, в прогестероновой – резко сужен. Сократит-я деят-ть тоже зависит от фазы менстр-го цикла. В фолликулярной – тонус труб повышен; во второй понижен, перистальтка ритмичная.

 Этот метод выявляет пороки развития матки, проходимость и анатомич-е сост-е маточных труб; диф.д-ка полипов, рака эндометрия, подслизистых миоматозных узлов.

2. КРОВОТЕЧЕНИЕ, ВЫЗВАННОЕ НАРУШЕНИЕМ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ОТ СТЕНКИ МАТКИКровотечение обусловлено аномалией прикрепления плаценты к стенке матки - более плотным прикреплением, чем в норме. Различа­ют плотное прикрепление плаценты и приращение плаценты.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГОСОСТОЯНИЯ ПРИ ПЛОТНОМ ПРИКРЕПЛЕНИИ И ИСТИННОМ ПРИРАЩЕНИИ ПЛАЦЕНТЫ Патология чаще всего встречается у повторнородящихженщин иповторнобеременных женщин с отягощеннымакушерским или гине­кологическим анамнезом:— наличие самопроизвольных выкидышей счастыми выскабли­ваниями полости матки;- большое число абортов по желанию женщины;прерывания беремерности — рубцы на матке после кесарева сечения; — эндометриты после аборта и родов; — подслизистые миоматозные узлы; — аномалии развития матки. Связь плаценты с маткой в результате врастания ворсинок хориона в компактный слой децидуальной оболочки может быть чрезмерно плотной. Такая патология — плотное прикрепление гасти или всей плаценты — является одной из самых распространенных причин кровотегения в родах, раннем, а в некоторых слугаях и позднем послеродовом периоде. Реже встречается истинное приращение плаценты, когда ворсины хориона врастают в мышегный слой матки. Если вся поверхность матки сращена с ее стенкой, кровотечение в послеродовом периоде может отсутствовать. Чаще со стенкой матки срастается часть плацен­ты, а площадка матки, где произошла отслойка плаценты, является источником неостанавливающегося кровотечения.

Кровотечение в послеродовом периоде может быть различной интенсивности, обычно происходит за короткий промежуток времени. Толерантность организма роженицы к кровопотере может быть снижена за счет патологического течения предшествующих родов.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ 1. Определить общее состояние роженицы (родильницы) и степень кровопотери. 2. Выяснить акушерскую ситуацию и источник кровотечения. С целью выяснения акушерской ситуации необходимо установить:

- высоту стояния дна матки, ее форму, тонус матки;-признаки отделения плаценты (Альфельда, Кюстнера—Чукалова, Шредера);

- цвет крови, вытекающей из половых путей;

— непрерывность выделений из половых путей;

— наличие или отсутствие сгустков в кровянистых выделениях.

3. Если кровотечение в III периоде родов приводит к развитию у роженицы (родильницы) геморрагического шока, до производства

каких-либо манипуляций необходимо наладить больной в/в введение кровезаменяющих растворов.

4. При наличии кровотечения в последовом периоде и отсутствии признаков отделения плаценты родильнице необходимо провести опе­рацию ручного отделения плаценты и выделения последа с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Для наркоза используют в/в 2 мл 5% раствора седуксена, 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 0,005% раствора фентанила. В качестве премедикации - введение 1 мл 1% раствора димедрола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

После отделения плаценты и выделения последа производят тща­тельный осмотр плацентарной ткани и оболочек.

5. Причиной кровотечения может быть часть плацентарной тка­ни, которая задерживается в полости матки. Обычно задержку доли 'плаценты распознают при осмотре плаценты, так как имеется дефект плацентарной ткани. При задержке доли плаценты или оболочек ро­дильнице производят операцию ручного обследования полости матки

 и удаления задержавшейся доли плаценты или оболочек с последую­щим массажем матки через переднюю брюшную стенку или массажем матки на кулаке.

Билет4

Бактериоскоп исслед-е.

Забор материала для исслед-я осущ-ся браншей пинцета из заднего свода влагалища, тонким слоем нанос-ся на предметное стекло, высушив-ся, окраш-ся метиленовым синим, микроскопическое увеличеине 10х70. Различают 4 степени чистоты. Нормальные – 1,2. 1 степень – в содержимом влагалища бациллы в чистой культуре и кл-ки плоского эпителия, р-ия кислая. 2степень – бацилл менеьше чем при 1 степени, кроме них встречаются единичные лейкоциты, отдельные кокки, много эпителиальных кл-к, р-ия кислая. 3степень – влагалищных бацилл мало, преобладают др. виды бактерий, главным образом кокки, много лейкоцитов, р-ия слабощелочная. 4степень – влагалищных бацилл нет, очень много патогенных микробов(кокки, бациллы, сарцины, трихомонады) и лейкоцитов, эпителиальных кл-к мало, р-ия слабощелочная.

 2ДВС синдром У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ, РОДИЛЬНИЦ

В акушерской и гинекологической практике нередко встречается ДВС-синдром. Чаще всего он наблюдается при геморрагическом шоке любой этиологии, бактериально-токсическом шоке. травмати­ческом шоке. тяжелых ОПГ-гестозах, заболеваниях печени, остром панкреатите, инфекционных заболеваниях у беременных.

Различают 4 основные стадии синдрома:1стадия— гиперкоагуляция;II стадия— гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза;III стадия— гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза;1Устадия— полное несвертывание крови. ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯI. ДВС-синдром может быть одной из причин продолжающегося кровотечения при:— предлежании плаценты;— преждевременной отслойке плаценты;— кровотечении в III периоде родов;— кровотечениях в раннем и позднем послеродовом периоде;— послешоковых состояниях;— повреждении половых путей (разрывах шейки матки, разрывах влагалища);— разрывах матки;— наличии обширных гематом;— операциях кесарева сечения, ручного отделения плаценты.

2. Клинические признаки остро протекающего ДВС-синдрома обусловлены тромботическими и геморрагическими нарушениями в организме беременной или роженицы, особенно при наличии ослож­нений беременности (гестозы), заболеваний сердца, почек, печени, при патологических и травматических родах, осложненном течении после­родового периода, а также при сопутствующем остром хирургическом заболевании органов брюшной полости и вирусном гепатите.

3. Клинические проявления ДВС-синдрома:

— кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, из мест инъекций, травм, операционных ран и матки;— некрозы некоторых участков кожи и слизистых оболочек;— возможно поражение ЦНС в виде эйфории, дезориентации, по-мрачнения сознания;— поражение важнейших паренхиматозных органов — печени, по­чек — приводит к развитию острой почечной, печеночной и легочной недостаточности.

4. Клиническая диагностика ДВС-синдрома трудна, так как все симптомы не являются специфичными для данной патологии, кроме того. ДВС-синдром развивается на фоне других заболеваний, тяжелых осложнений беременности и родов.

5. Самым достоверным подтверждением ДВС-синдрома являют­ся лабораторные исследования гемостаза.