Методы самоконтроля больных сахарным диабетом 1 типа

Суточная потребность в инсулине индивидуальная для каждого больного, зависит от фенотипа пациента, стажа заболевания, особенностей хода сахарного диабета 1 типа. К тому же потребность в инсулине непостоянная для каждого конкретного человека, она изменяется в зависимости от времени суток, сезона, менструального цикла у женщин, уровня физической активности, наличия стрессовых ситуаций.

В повседневной жизни у любого человека достаточно часто возникают ситуации, что сопровождаются выбросом «стрессовых гормонов» - глюкокортикоидов и катехоламинов, которые обеспечивают разные адаптационные реакции, в том числе и повышают уровень сахара в крови. Жестко запланированная инсулинотерапия в режиме стандартных доз не может учесть эти незапланированные ситуации. Поэтому больным сахарным диабетом 1 типа необходимо ежедневно контролировать уровень гликемии не меньше 4-х раз в сутки. Оптимальное время для индивидуального самоконтроля – перед основными приемами еды и перед сном.

Более точный контроль за метаболическими процессами требует дополнительных измерений гликемии через 1-1,5 часа после основных приемов еды, в 3 часа ночи и рано утром при пробуждении натощак. При ухудшении состояния и появлении косвенных признаков декомпенсации углеводного баланса необходимое более частое определение гликемии.

У больных сахарным диабетом 1 типа потерянные механизмы регуляции углеводного обмена – их необходимо компенсировать частым самоконтролем гликемии и самокоррекцией инсулинотерапии, что проводится.

Оптимальным методом самоконтроля для больного сахарным диабетом 1 типа, что осуществляет инсулинотерапию, имеется ведение дневника. Удобнее всего вести дневник в маленьком блокнотике, где число линеек на листочке –20-24. Один день – один лист. Одна линейка – один час. Первый столбик – время по часам. Второй столбик – доза введенного инсулина короткого и пролонгированного. Третий – значение гликемии, определенное с помощью глюкометра. Четвертый – количество углеводных килокалорий или ХО каждого приема еды. Пятый – отметки об изменениях самочувствия, которые могут свидетельствовать о состоянии метаболического контроля. «+» - субъективные признаки гипергликемии (сухость в роте, жажда, увеличение количества мочеиспусканий и их объема. «-» - субъективные признаки гипогликемии. Если больной не имеет возможности систематически определять уровень гликемии, в качестве объективных показателей состояния углеводного баланса используют наличие глюкозурии, определенной с помощью тест-полосок и объем каждого мочеиспускания, а также количество выпитой жидкости.

Правила коррекции дозы короткого инсулина

Цель введения коротких инсулинов: 1) устранить гипергликемию, если такая есть на момент дежурной инъекции; 2) компенсировать после пищевую (постпрандиальную, посталиментарную) гипергликемию, которая обязательно возникает после запланированного дежурного приема еды. Таким образом, оптимальная доза короткого инсулина, необходимая на данный момент времени, состоит из двух составных.

А. Доза короткого инсулина для компенсации гипергликемии, что имеет место. Если при контроле гликемии перед инъекцией инсулина определяется нормогликемия, то составляющая А будет ровная нулю. Величина составляющей А зависит от величины гипергликемии, выявленной непосредственно перед инъекцией инсулина. Дополнительная доза короткого инсулина при гликемии 10 ммоль/л составляет 1 ОТ инсулина, при гликемии 11 ммоль/л – 2 ОД, соответственно при 12 ммоль/л – 3 ОД, при 13 ммоль/л – 4 ОД, при 14 ммоль/л – 5 ОД, при 15 ммоль/л – 6 ОД, при 16 ммоль/л – 7 ОД.

Б. Доза короткого инсулина для усвоения углеводов еды, которая будет съедена непосредственно после введения данной дозы инсулина. Если пациент после введения инсулина есть не будет, составляющая В будет ровная нулю. Величина составляющей Бы зависит от количества углеводов в той порции еды, которую пациент собирается съесть после данной инъекции инсулина и времени суток.

Для приблизительного определения величины составляющей Бы у ОД, необходимо определить углеводную ценность еды в ХО и умножить это значение на коэффициент К, который для завтрака составляет 2 ОД/ХО, для обеда – 1,5 ОД/ХО, для ужина – 1 ОД/ХО. Коэффициент К показывает, сколько единиц короткого инсулина необходимо для усвоения 1 ХО углеводов еды в данный период суток (на завтрак, на обед, на ужин). Уменьшение коэффициента К от завтрака к ужину связано с увеличением чувствительности инсулиновых рецепторов тканей к инсулину на протяжении дня: одна и та же доза короткого инсулина, введенная вечером, выявляет большее сахаропонижающее действие, чем та же доза того же инсулина, но введена утром. К тому же определенное значение имеет и эффект сумации действия разных доз инсулина, введенных в течение суток.

Всегда следует помнить о профилактике ночных гипогликемий: перед ужином доза короткого инсулина должна не превышать 6 ОД.

Например: чтоб усвоить 5 ХО углеводов на завтрак, необходимо 10 ОТ короткого инсулина (5 ХО х 2 ОД/ХО=10 ОД). То же количество углеводов, съеденное во время обеда, требует 8 ОТ короткого инсулина (5 ХО х 1,5 ОД/ХО=8 ОД). Ужин в 5 ХО углеводов будет компенсирован 5 ОТ короткого инсулина (5 ХО х 1 ОД/ХО=5 ОД).

Коррекция дозы короткого инсулина при ацетонурии

Если сахар крови превышает 16 ммоль/л и в моче оказывается ацетон, необходимая дополнительная доза короткого инсулина, которая составляет 20% от суточной дозы пациента. Через два часа после дополнительной инъекции уровень гликемии контролируют. Если гликемия снизилась, инсулинотерапию проводят по обычной схеме. Если гипергликемия сохраняется, дополнительную дозу вводят опять.

Правила коррекции дозы пролонгированного инсулина

При режиме интенсивной инсулинотерапии доза пролонгированного инсулина должна быть настолько имела, чтоб в середине своего действия не вызывать гипогликемии, но и достаточно большая, чтоб на момент окончания своего действия не допускать гипергликемии.

Целью введения пролонгированных инсулинов является обеспечение усвоения эндогенной глюкозы, в основном печеночного происхождения. Доза пролонгированного инсулина избирается, ориентируясь на ночную гликемию. Оптимальное время для контроля за ночными показателями углеводного обмена: 1) перед сном; 2) в 3 часа ночи; 3) утром натощак сразу после пробуждения.

Уровень глюкозы крови ночью должен быть не менее 4 ммоль/л. При более низких значениях гликемии высокий риск последующего падения уровня глюкозы, ведь ночью отсутствующий субъективный контроль пациента за наличием достоверных симптомов гипогликемии, поэтому ночные гипогликемии часто остаются нераспознанными. Кроме того, снижение уровня глюкозы крови, не компенсированное дополнительным приемом еды, может активировать выброс контринсулярных гормонов с последующей стимуляцией глюконеогенеза, гликогенолиза и неконтролированным неадекватным повышением уровня глюкозы крови (феномен Сомоджи, постгипогликемическая гипергликемия).