Принципы лечения больных сахарным диабетом 2 типа

При наличии сахарного диабета 2 типа у больных с избыточным весом назначается гипокалорийная диета с ограничением «быстрых углеводов» и дополнительные физические нагрузки с целью нормализации веса тела. При неэффективности данных мероприятий ограничиваются жиры, дополнительно в диету включаются пищевые волокна, гуарем, акарбоза.

Если диетотерапия не обеспечивает достаточной коррекции углеводного обмена, дополнительно назначают пероральные сахаропонижающие препараты. На данном этапе препаратом выбора является глюренорм. Если в процессе лечения этим препаратом не удалось достичь компенсации углеводного обмена, можно усилить действие глюренорма дополнительным назначением другого препарата из группы производных сульфонилмочевины II генерации (глипизид или глибенкламид).

Если комплексной терапии производными сульфонилмочевины недостаточно, назначается инсулинотерапия. Для профилактики развития инсулинорезистентности вместе с инсулином продолжают и ежедневный прием 1-2 таблеток препарата сульфонилмочевины.

При наличии первичной или вторичной резистентности к пероральным сахаропонижающим средствам назначают инсулинотерапию. Использование инсулина грузными больными нежелательно, поскольку при этом наблюдается существенное увеличение массы тела.

При сахарном диабете 2 типа у больных с нормальной массой лечение начинается с назначения диеты, близкой к физиологичной, но такой, что исключает рафинированные углеводы, рекомендуется режим повышенной физической активности. При неэффективности диетотерапии назначают препараты сульфонилмочевины. Резистентность к таблетированых сахаропонижающим препаратам является показанием для назначения инсулинотерапии, которая у больных без ожирения дает лучшие результаты.

Показание к назначению инсулина больным сахарным диабетом 2 типа:

1) стойкая декомпенсация углеводного обмена, невзирая на строгое соблюдение диеты и максимальную дозу пероральных сахаропонижающих препаратов;

2) тяжелое интеркурентное заболевание;

3) значительное хирургическое вмешательство;

4) гиперосмолярная запятая;

5) тяжелые хронические осложнения сахарного диабета: нейропатия с выраженным болевым синдромом, пролиферативная ретинопатия, нефропатия с ХНН, язвенно-некротические процессы, тяжелые воспалительные процессы;

6) появление признаков инсулинодефицитности у больного сахарным диабетом 2 типа.

Инсулинотерапия

Показание к инсулинотерапии:

1. Сахарный диабет 1 типа.

2. Сахарный диабет 2 типа при:

1) неэффективности диетотерапии и лечения таблетироваными сахаропонижающими препаратами;

2) резистентности к пероральным сахаропонижающим препаратам;

3) значительной декомпенсации сахарного диабета 2 типа - кетоацидозе, прекоматозном состоянии;

4) при наличии факторов риска декомпенсации - стрессе, гнойных инфекциях, травмах, операциях на полостях или больших оперативных вмешательствах, тяжелых интеркурентных заболеваниях;

5) во время беременности и родов.

3. Сахарный диабет 2 типа или симптоматический с тяжелыми осложнениями:

1) диабетическая нефропатия IV-V стадии или почечная недостаточность;

2) продолжалось существующие воспалительные процессы в любых органах;

3) тяжелые нейропатии с выраженным болевым синдромом;

4) тяжелые поражения нижних конечностей с трофическими язвами, некробиозом;

5) тяжелые дистрофичные поражения кожи или фурункулез, карбункулы;

6) туберкулез;

7) значительное истощение больного.

Классификация препаратов инсулина

1. По длительность действия:

короткого действия (нейтральный, растворимый);

средней длительности (промежуточный);

длительного действия;

смешаны (двухфазные).

2. По методу получения:

гетерогенные ( из поджелудочной железы свиней, крупного рогатого скота);

гомогенные (человеческие - полусинтетические, биосинтетические).

3. По сложности состава:

монопиковые;

монокомпонентные.

4. По степени очистки:

высокоочищенные (НР);

неочищенные (К).

Короткие инсулины

Оптимальная зона для введения короткого инсулина – подкожно-жировая клетчатка передней стенки живота. При таком способе введения короткий инсулин быстрее поступает в печенку и его действие больше приближается к эффектам эндогенного инсулина. У здорового человека весь инсулин, который синтезируется в поджелудочной железе, сначала поступает в печенку, где до 50% его общего количества связывается и стимулирует накопление гликогена в печенке, и только потом инсулин поступает в остальные органы и ткани.

Введение короткого инсулина в подкожно-жировую клетчатку конечностей способствует обеднению гликогеновых депо печенки и увеличивает риск гипогликемий и кетоацидоза. Вводить инсулин можно во все части живота – от реберных дуг к надлобковой области, избегая только области непосредственно вблизи пупка в радиусе 2 см.

Оптимальное время введения короткого инсулина – за 20 минут до еды. Человеческие инсулины начинают действовать быстрее, интервал между введением инсулина и едой должен быть сокращен до 10 минут. При перенесении времени еды из тех или других причин (на 30-60 минут) должна быть перенесена и инъекция короткого инсулина.

Еда вскоре после инъекции короткого инсулина – одно из самых важных правил рациональной инсулинотерапии. Отказ от дежурной порции еды (отсутствие еды, тяжелое заболевание желудочно-кишечного тракта, выраженная анорексия) требует и отказа от введения соответствующей дозы короткого инсулина.

Короткие инсулины вводят подкожно, внутримышечный или внутривенно. При внутривенном введении простого инсулина фармакокинетика препарата изменяется - начало действия через 15 минут, максимальную активность в течение 30-60 минут, действие заканчивается через 2 часа. Внутривенное введение практикуется при кетоацидозе. При внутривенном капельном введении в изотоническим растворе 60-80% инсулина теряется - связывается с материалом инфузионной системы или флакона с раствором. Добавление белкового вещества в инфузионную систему вызывает образование комплекса белок-инсулин, который дисоцеируют в организме больного. В качестве белковых носителей используют раствор альбумина или несколько милилитров крови больного.

Наиболее частый способ введения коротких инсулинов - подкожный. Создание подкожного депо препарата способствует более равномерному действию инсулина. Замедляет всасывание инсулина из подкожного депо курения, выраженные изменения периферических сосудов. Ускоряется всасывание инсулина из подкожных депо после горячей ванны, ультрафиолетового облучения, при физической нагрузке, что создает угрозу гипогликемий.

Короткий инсулин вводится только перед едой - иначе возможные тяжелые гипогликемии. Доза короткого инсулина должна отвечать количеству углеводов еды : для усвоения 1 хлебной единицы (ХО) углеводов необходимо 1,2-2 ОТ простого инсулина.

Одномоментно нужно вводить не более 12 ОТ короткого инсулина - большее количество не может связаться инсулиновыми рецепторами и циркулирует в крови, вызывая образование противоинсулиновых антител. Большое количество инъекций короткого инсулина (не менее 3) перед основной едой обеспечивает полную компенсацию углеводного обмена. Короткие инсулины являются препаратами выбора в ситуациях с быстрым изменением потребностью больных в инсулине - после выведения из кетоацидоза, во время операций.

Пролонгированные инсулины

Пролонгированное действие инсулинов обеспечивается дополнительным введением цинка и белка. Инсулин депонируется в связанной с цинком или белком (протамином) форме, медленно высвобождаясь из этого комплекса.

Больные лучше переносят препараты с длительностью действия до 24 часов - в результате сумации действия разных инъекций пролонгированных инсулинов возможные частые утренние гипогликемии.

Препараты пролонгированного действия вводят лишь подкожно. Передняя брюшная стенка используется преимущественно для введения простого инсулина, передняя поверхность бедра - для инъекций продолженного инсулина. Время введения препаратов - после сна или перед сном.

Места введения продленных инсулинов: передняя поверхность бедра, кожная складка над ягодицей. Как запасной вариант иногда может использоваться внешняя сторона плеча между плечевыми и локтевыми суставами. Подлопаточная область не должна использоваться для введения инсулина – препарат слишком медленно всасывается.

Места инъекций нужно регулярно изменять. В разных зонах скорость всасывания инсулина разная. При хаотическом изменении мест введения инсулина выраженность сахаропонижающего действия препарата меняется непредсказуемо, что ухудшает компенсацию диабета. Варианты изменения места введения инсулина:

1) несколько недель инсулин вводят лишь в правое и левое плечо; следующие несколько недель – лишь в правое и левое бедро;

2) ежедневно инсулин вводят во все зоны – каждую инъекцию выполняют в определенную зону.