Механизм действия препаратов сульфонилмачивины

Практическое занятие №2

“Сахарный диабет типа 1 и 2, современные методы терапии”

Сахарный диабет типа 1 и 2, современные методы терапии

Диетотерапия

Больные сахарным диабетом получают лечебное питание в пределах стола №9.

У больных сахарным диабетом 1 типа диета должна быть строго изокалорийной (отвечать потребности в калориях) - голодание, снижение калорийности еды стимулирует липолиз и кетогенез.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ожирением должны придерживаться гипокалорийной диеты, поскольку риск кетогенезу у них незначителен, а нормализация веса может обеспечить компенсацию углеводного обмена. У больных сахарным диабетом 2 типа с нормальным весом диета может быть изокалорийной.

Суточный рацион больного должен обеспечить все энергозатраты организма и поддержку "идеальной массы", что отвечает полу, роста и возраста пациента. Расчет энергетической ценности рациона проводится в зависимости от массы тела больного и уровня физической активности.

Сначала определяется базальный энергетический баланс (БЭБ) пациента - суточный калораж, необходимый для поддержки основного обмена. БЭБ зависит от фенотипа больного - определяется с учетом индекса Кетле.

Индекс Кетле = масса (кг)/ рост в квадрате (м2)

После выяснения фенотипу удельную энергетическую потребность (в ккал/кг/сут) множат на массу тела (кг) – получают определенную величину БЭБ.

БЭБ (ккал) = Вес (кг) х Удельная энергопотребность (ккал/кг/сут)

Для определения суточной энергетической ценности рациона к БЭБ добавляют величину энергозатрат, обусловленных характером выполняемой работы - очень легкая работа эквивалентная 1/6 БЭБ, легкая 1/3 БЭБ, среднетяжолая 1/2 БЭБ, тяжелая 2/3 БЭБ.

Соотношение основных ингредиентов еды в суточном рационе: 60% суточной энергетической ценности обеспечивается углеводами, 25% - жирами (из них 50% растительного происхождения), 15% - белками. Для определения необходимого суточного количества белков, жиров и углеводов в весовом эквиваленте (г), необходимо суточную потребность в каждом компоненте (в ккал) разделить на коэффициент удельной энергоемкости: 4 для белков и углеводов, 9 для жиров.

Рациональный режим питания является одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом. Количество приемов еды составляет 5-6 раз. У больных сахарным диабетом 2 типа дробное питание позволяет избежать больших перепадов гликемии. Наиболее рациональное распределение суточной энергетической ценности на протяжении суток: И завтрак - 25%, II завтрак - 15%, обед - 30%, ужин - 20%, II ужин - 10%.

Основное требование к диете больных сахарным диабетом 1 типа - соответствие диеты и инсулинотерапии. Поэтому распределение углеводов между едой изо дня в день должно оставаться постоянным и отвечать режиму инсулинотерапии, также относительно постоянному.

Углеводный компонент еды должен отвечать по времени максимальному эффекту предварительно введенного инсулина и быть адекватный по калоражу введенной дозе инсулина. Такая адекватность может осуществляться лишь при условии постоянного самоконтроля больного сахарным диабетом 1 типа, что полагает прежде всего в постоянном контроле количества углеводов в каждом приеме еды.

Непосредственно на уровень сахара в крови влияют только углеводы, их количество в каждом кушанье должно строго контролироваться пациентом. Обязательным условием рациональной диетотерапии является постоянный самоконтроль питания: больной должен подсчитывать углеводную ценность каждого кушанья.

Система хлебных единиц (ХО) предложена для облегчения самоконтроля больных сахарным диабетом за углеводной ценностью еды. Одна хлебная единица – эквивалент углеводной ценности 50 ккал углеводов или 12 г. «чистых углеводов». Удобство системы хлебных единиц заключается в том, что позволяет определить углеводную ценность продуктов без точного взвешивания, а ориентируясь на бытовые критерии – 1 стакан, 1 ложку, 1 штуку. Зная углеводную ценность основных продуктов питания, пациент может самостоятельно формировать разнообразный, но постоянный по углеводной ценности рацион.

Подсчет хлебных единиц нужен не только для самоконтроля питания, но и для точного определения дозы инсулина, необходимой для усвоения данного количества углеводов. Проводя регулярный самоконтроль сахара крови и углеводной ценности каждого кушанья, больной сможет точно оценить свою потребность в инсулине на 1 хлебную единицу в зависимости от времени суток.

При сахарном диабете 1 типа не рекомендуется съедать за один прием более 7 - 8 ХО, нельзя употреблять легкоусвояемые углеводы в жидком виде (лимонад, чай с сахаром) – экзогенный инсулин не сможет компенсировать слишком быстрого подъема сахара крови.

Пищевые углеводосодержимые продукты можно условно разделить на две категории: что содержат "быстрые углеводы" (легко усваиваются) и те, что содержат "медленные углеводы" (медленно усваиваются). Пищевые продукты с "быстрыми углеводами" содержат моно- и дисахариди в чистом виде (варенье, сладасти, конфеты, фрукты, фруктовые соки, молоко), которые вызывают очень быстрое и значительное повышение уровня глюкозы крови и требуют обязательного количественного подсчета и контроля. Больным сахарным диабетом обязательно нужно подсчитывать углеводную ценность зерновых и злаковых продуктов (хлеб, хлебобулочные изделия, макаронные изделия, крупы); фруктов и ягод; некоторых овощей (картофель, кукуруза); жидких молочных продуктов; продуктов, что содержат чистый сахар.

У больных сахарным диабетом 2 типа, которым не проводится инсулинотерапия, быстро усваиваемые углеводы (виноградный и свекольный сахар, мед, очень сладкие фрукты) нужно полностью исключить из рациона. Из еды исключаются также сахарсодержимые продукты - конфеты (леденцы и шоколадные), желе, конфитюры, сиропы, мармелад, варенье, пироги, торты, пирожные, кексы, масляные кремы, сладкие жевательные резинки, мороженое, повидло, шоколад, сладкие напитки и другие сладкие кушанья, поскольку углеводы, что содержатся в них, быстро всасываются и вызывают выраженную гипергликемию.

Рекомендуется использование саразаминители (сорбит, ксилит, сахарин, фруктоза, аспартам, цикламаты). Некоторые цукрозамінники не содержат углеводов и калорий - сахарин, цикламаты, аспартам. Фруктоза, сорбит, ксилит содержат столько же калорий, что и столовый сахар, их количество должно учитываться.

В ежедневном рационе должны быть продукты с высоким содержанием клетчатки. Пищевые волокна снижают аппетит, создают ощущение насыщения, подавляют переваривание и всасывание углеводов, адсорбируют токсины. Больные сахарным диабетом ежедневно должны потреблять не менее 30 г пищевых волокон в продуктах питания и пищевых добавках (высевки злаков).

Запрещается употребление алкоголя, который способствует кетогенеза, лактацидоза, гипогликемиям, жировой дистрофии печенки.

Основу рациона больных диабетом 2 типа составляют низкокалорийные овощи и салаты: белокочанная капуста, белые грибы, брокколи, кочанный салат, кислый щавель, кольраби, лисички, лук, мангольд (листовая столовая свекла), маслята, огурцы (свежие и консервированы), петрушка, помидоры, уровень, редиска, редька, савойская капуста, свежая тыква, спаржа, фасоль, цветная капуста, цикорий, шампиньоны, шпинат. В 100 г этих овощей содержится всего 5 г углеводов, которые всасываются очень медленно через высокое содержание пищевых волокон. Эти овощи можно употреблять в еду в любом количестве. Как вкусовые приправы используют лук, чеснок, хрен, зелень, лимонный сок, уксус, обезжиренный мясной бульон.

"Медленные углеводы" содержатся в таких продуктах как хлеб, макаронные изделия, крупы, рис, картофель и представлены в основном полимерными формами углеводов (крахмал) и клетчаткой, которая замедляет процессы всасывания. Углеводы из этих продуктов попадают в кровь медленно и не вызывают значительной гипергликемии.

Углеводсодержащие продукты, что не нуждаются в подсчете: почти все виды овощей в обычный количествах (кроме картофеля и кукурузы) - капуста, салат, петрушка, укроп, редиска, морковь, репа, кабачки, баклажаны, тыква, перец, бобе в небольших количествах.

Овощи с высокой калорийностью следует взвешивать перед использованием. 300 г овощей, что содержат в 100 г 8 г углеводов, эквивалентные 1 ХО (брюква, брюссельская капуста, красная капуста, красная свекла, красный перец, лук, маринованная тыква, сельдерей, сырая морковь, кабачки). Некоторые овощи содержат в 100 г свыше 8 г углеводов, 1 ХО эквивалентные 150 г продуктов - артишоки, белая свекла, вареная морковь, зеленый горошек, кукурузные кочаны, фенхель.

Для диабетика особенную ценность имеют продукты с высоким содержанием белка. Однако следует учитывать, что белоксодержащие продукты животного происхождения очень часто содержат "скрытый жир". Нежелательными являются жирные сорта мясных и молочных продуктов - копченая колбаса, салями, кровяная колбаса, ветчина, грудинка, корейка, смалец, брюшное сало, ошеек, котлеты отбивов, плечевая часть свинины и баранины, гуси и утки, рыбные консервы в масле, жирная рыба (тунец, угорь, селедка, лосось, макрели, сардины), орехи, майонезы, кетчупы. Рекомендованные сорта мяса: индюшатина, нежирное куриное мясо, дичь, нежирные части телятины, говяжья печенка и филе баранины (на 100 г приходится 20-30 г жиру). Оптимальные сорта рыбы : линь, морская камбала, навага, окунь, пикша, речная камбала, судак, щепа, щука, раки (в 1 кг мяса содержится до 10 г жира).

0,25 л цельного молока содержит 12 г углеводов, 9 г белка и 10 г жира (160 ккал), 0,25 л обезжиренного молока - 12 г углеводов, 9 г белка и 1 г жира (90 ккал). 200 г нежирного сыра содержит лишь 4 г углеводов, 34 г белка и 2 г жира (175 ккал). Яичный желток содержит 60 ккал, белок - 15 ккал. Часть чистого белка в белоксодержащих продуктах: в яйцах 1/7 веса, в постном мясе, рыбе -1/6 часть общего веса, в сыре - 1/4 часть.

Преимущество следует отдавать растительным жирам, что содержат полиненасыщеные жирные кислоты и жирорастворимые витамины, что препятствуют развитию атеросклероза. Следует учитывать, что 1/3 суточной потребности в жирах обеспечивает "скрытый жир" мяса, рыбы, молочных продуктов и яиц (одно яйцо содержит 5-7 г жиру).

Рекомендованные напитки: кофе без кофеина, кофейные напитки (бобовый, ячменный), все сорта чая, натуральная минеральная вода, лимонный сок. Алкоголь ограничивается: сухое вино, шампанское, прозрачные горячительные напитки могут приниматься в небольших количествах, по согласованию со врачом, подсчет калорий обязателен (1 г спирту содержит 7 ккал). Алкоголь может вызывать гипогликемическое состояние.

Правила приготовления блюд: преимущество следует отдавать тип способам приготовления кушаний, что требуют минимальных количеств жира : варить в воде или на пар, запекать в духовке на решетках или на деке, в огнеупорной посуде. Все продукты перед приготовлением должны взвешиваться для вычисления углеводной ценности.

Физическая активность

Физическая нагрузка является дополнительным лечебным фактором при сахарном диабете и положительно влияет на все виды обмена. При регулярной физической нагрузке усиливается расщепление жиров, нормализуется уровень холестерина в крови, устраняются предпосылки к формированию атеросклероза. Значительное влияние физическая нагрузка имеет и на углеводный обмен. При физической нагрузке повышается чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину, что может сопровождаться сахаропонижающим эффектом и уменьшением потребности в инсулине.

Особенно большое значение высокий уровень физической активности имеет у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ожирением. Нормализация веса, достигнутая путем гипокалорийной диеты и значительных физических нагрузок (если нет противопоказаний и позволяет состояние сердечно-сосудистой системы) некоторым пациентам позволяет достичь компенсации углеводного обмена.

Физической нагрузкой может считаться любой вид физической активности – ходьба, бежал, выполнение домашней работы. Пациент должен контролировать уровень энергозатрат при физической нагрузке:

Но физическая нагрузка может быть достаточно опасной для больных сахарным диабетом 1 типа. Бесконтрольная физическая нагрузка может быть причиной тяжелых гипогликемий. Физическая нагрузка повышает у здоровых и у больных сахарным диабетом 1 типа чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину. Но у больных сахарным диабетом 1 типа, в отличие от здоровых, на фоне физической нагрузки не происходит снижения уровня инсулина и это создает угрозу гипогликемий и во время нагрузки, и после его окончания – повышенная чувствительность к инсулину сохраняется в течение нескольких часов.

Физическая нагрузка должна быть адекватной дозе инсулина и диете, состоянию гликемического профиля и функциональному состоянию всех органов и систем. Необходимо учитывать фактор физической активности при планировании инсулинотерапии.

Физическая нагрузка должна быть дозированной, с соблюдением определенного фиксированного уровня нагрузки и в определенное фиксированное время. Оптимальное распределение физической активности на протяжении дня: утром – оздоровительная гимнастика, силовые упражнения – в 16-18 часов. Оптимальная интенсивность физической активности – физическая нагрузка средней интенсивности. В этом случае количество глюкозы, что потребляют мышцами, превышает глюконеогенез в печенке, и физическая нагрузка выявляет сахаропонижающее действие.

Интенсивная физическая нагрузка вызывает гипоксию тканей и стимулирует выброс контринсулярних гормонов, что стимулируют глюконеогенез и липолиз – на фоне интенсивных нагрузок может возникнуть гипергликемия и кетоацидоз.

Сахаропонижающие пероральные препараты.

Препараты сульфонимачивины

На это время 60% больных сахарным диабетом принимают пероральные сахаропонижающие средства. На ранних стадиях сахарный диабет 2 типа без выраженных осложнений заболевания эффективность таблетированых препаратов не уступает инсулинотерапии.

Механизм действия препаратов сульфонилмачивины

А. Панкреатическое  сахаропонижающее действие:

1. Стимулируют секрецию инсулина у В-клетках поджелудочной железы, способствуют мобилизации и выбросу эндогенного инсулина, его высвобождает из секреторных гранул.

2. Повышают чувствительность В-клеток поджелудочной железы к гипергликемии.

Б. Поза панкреатическое сахаропонижающее действие:

1. Улучшают инсулин-рецепторное взаимодействие.

1.1. Повышают количество рецепторов инсулина в тканях.

1.2. Увеличивают афинитет (чувствительность) инсулиновых рецепторов к инсулину, стимулируют связывание инсулина с рецепторами.

1.3. Нормализуют пострецепторный механизм влияния инсулина на метаболизм глюкозы внутри клетки и на транспорт глюкозы внутрь клеток.

2. Подавляют гликогенолиз и глюконеогенез:

2.1. Потенцируют действие эндогенного инсулина на печенку, увеличивают образование в ней глюкозы и синтез гликогена.

2.2. Уменьшают связывание инсулина в печенке.

2.3. Уменьшают секрецию контринсулярных гормонов, особенно глюкагона, подавляя его секрецию А-клетками.

2.4. Подавляют секрецию глюкагона, блокируют расщепление гликогена в печенке, снижают поступление глюкозы из печенки.

2.5. Стимулируют синтез гликогена в тканях.

2.6. Усиливают транспорт глюкозы в клетки мышц.

2.7. Блокируют липолиз в жировой ткани.

В. Позапанкреатическая несахароснижающая действие.

1. Притеснение кардиопротекторного механизма.

2. Диуретична или антидиуретическое действие.

3. Ангиотропний эффект:

3.1. Снижение гиперагрегации и гиперадгезивност тромбоцитов.

3.2. Снижение синтеза тромбоксана.

3.3. Усиление синтеза вазопротектора простациклина.