Суб’єкти загальнообов’язкового держ. соц. мед. страх.

 Суб'єктами медичного страхування є страховики, страхуваль­ники, застраховані особи та медичні заклади. Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фон­ди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності з чин­ним законодавством країни, а також отримали у встановле­ному порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

1) укладає договори щодо надання гарантованого обсягу ме­дичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та само­стійно практикуючими медичними працівниками;

2) укладає договори щодо надання медичних послуг з добро­вільного медичного страхування з будь-яким медичним або со­ціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;

3) контролює якість медичної допомоги, що надана застра­хованій особі згідно з договором медичного страхування;

4) не має права відмовити страхувальнику в укладанні дого­вору, якщо його умови відповідають діючим правилам страху­вання;

5) контролює доцільність використання страхових коштів ви­робниками медичних послуг;

6) несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;

7) для забезпечення стабільності страхової діяльності зобо­в'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних за­ходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов'язань перед застраховани­ми.

 Страхувальниками є юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування. При обов'язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та робо­тодавці, а для непрацюючого — місцеві органи влади. При доб­ровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, гро­мадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.

 Страхувальник зобов'язаний:

1) вносити в установленому порядку згідно з договором стра­хування страхові внески (платежі);

2) вживати залежні від нього заходи для захисту здоров'я за­страхованих від впливу несприятливих факторів;

3) надавати страховикам інформацію про здоров'я певних контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови їхньої праці та побуту;

4) укладати зі страховиками договори про страхування третіх осіб.

 Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначати громадян або юри­дичних осіб для отримання страхових сум.

 Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому стра­хуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об'єктом стра­хового захисту. Застрахований має право :

1) на обов'язкове і добровільне медичне страхування;

2) на вибір страхової організації, медичного закладу, лікаря у відповідності з договором про обов'язкове і добровільне медич­не страхування;

3) отримання медичної допомоги на всій території країни, в тому числі й за межами постійного проживання;

4) отримання медичних послуг згідно з умовами договору страхування належної якості та обсягу;

5) подання позову страхувальнику, страховій медичній орга­нізації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшко­дування збитків, що з їх вини завдані застрахованому;

6) повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це обумовлено умовами договору.

 Застрахована особа зобов'язана не створювати свідомо ри­зику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян, достовір­но інформувати медичну установу і страховика про стан свого здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися пра­вил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медич­на допомога.

 Порушення умов договору застрахованою особою може по­тягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне прихову­вання при укладанні договору добровільного медичного страху­вання наявного захворювання застрахована особа несе повну відповідальність.

Медичні заклади є самостійними суб'єктами господарюван­ня. Вони укладають угоди з медичними страховими організація­ми і працюють у відповідності з ними. Медичні заклади, що на­дають послуги у системі медичного страхування, повинні отри­мати ліцензію на їх здійснення. Вони мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застра­хованих, а також право отримувати від страховика оплату вар­тості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з меди-ко-економічними стандартами, право вимагати розгляду пре­тензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Особи, які підлягають загальнообов’язковому державному соціальному медичному страхуванню.

ЗОДСМ страхування охоплює майже все населення і задовольняє основні першочергові потреби. Застрахованими особами можуть бути як працююче так і не працююче населення. Але існує певний перелік осіб, які не підлягають цьому виду страхування, серед них такі: особи, що стоять на обліку в психоневрологічних, туберкульозних та шкіро-венеричних диспансерах, ВІЛ-інфіковані, інваліди 1-ї групи.

1.Громадяни Укр, іноземці та особи без громадянства які проживають постійно на території України.

2.Особи, які працюють на інозем. підприємствах, установах та організаціях.

3.Громадяни Укр.. та особи без громадянства, які працюють в іноземних дипломатич. Представництвах та консульських установах.

4.Особи, які проходять проф.підготовку, перепідготовку, підвищення кваліфікації, особи зареєстровані як безробітні, особи, які забезпечують себе роботою самостійно, особи,які одержують допомогу по нагляду за дитиною по досягн. нею 3-річного віку.