Управління загальнообов'язковим  державним соціальним медичним страхуванням.

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального стра­хування, оскільки порядок його здійснення визначається держав­ним законодавством. Воно реалізується у відповідності з держав­ними програмами, що обумовлюють гарантований обсяг та умо­ви надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичих заходів, та координується державни­ми структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем дер­жави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдя­ки стабільності надходжень коштів.

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фон­ди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікуваль­но-профілактичні установи.

Страхувальниками при ОМС для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, органі­зації), а для непрацюючого — держава.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм — базової і територіальної.

Базова програма, у відповідності з законодавчими актами, опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджуєть­ся на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний пе­релік медичних послуг для кожного громадянина. Наприклад, базова програма ОМС у Російській Федерації гарантує грома-дянам забезпечення первинною медико-санітарною допомогою, включаючи швидку медичну допомогу, діагностику і лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах, профілактику захворювань і стаціонарну допомогу.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гаран­товані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбача­ються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі. Медичні заклади, що залу­чені у програмах ОМС, несуть економічну та юридичну відпові­дальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право¹ на одер­жання медичних послуг. При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору.

У договорі ОМС визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, нада­них застрахованим. У свою чергу, страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові внески, розмір, строки і порядок внесення яких обумовлені в договорі.

Страховий поліс ОМС є гарантом соціального захисту гро­мадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, пред'явлен­ня претензій страховику, страховій медичній організації, в тому числі і на матеріальну компенсацію спричиненої шкоди здоро­в'ю.

ОМС охоплює практично все населення і задовільняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ри­зиків.

Управління фондом державного обов'язкового соціального медичного страхування.

Соціальним медичним страхуванням управляє фонд соц. медичного страхування, який є некомерційною самоврядною організацією, яка діє на підставі статуту, є юридичною особою і набуває права на юр.особи з дня реєстрації статуту. Фонд належить до цільових позабюджетних соціальних фондів:

- провадить збір та акумуляцію страхових внесків призначених для надання мед.послуг.

- здійснює контроль за використанням цих коштів.

Управління здійснюється держ., застрахованими особами та роботодавцями. Органами управління фонду м.с. є правління та виконавча дирекція. Управління фонду складається з представників держави застр. осіб і роботодавців (пор 15 осіб).

Правління фонду обирається строком на 6 років представник від держави призначається КМУ, а представник від застр. осіб призначається сторонами самостійно.

Правління фонду очолює голова який обирається строком на 2 роки.

Повноваження правління ФМС:

1. обирає голову правління та його заступників;

2. призначає директора вик. фонду та його заступню;

3. визнач. кадрову політику;

4. спрямовує і контролює діяльн. вик. дирекц. фонду;

5. заслуховує звіти вик. дирекц.;

6. подає пропозиції щодо визначення розмірів страхових внесків;

· статут фонду;

· регламент роботи правління фонду;

· річні бюджети ФМС, звіт про їх виконання, порядок використання коштів;

· розпоряджається майном яке перебуває у власності ФМС;

· створює резерв коштів для забезпечення оплати мед. допомоги застр. особам та затвердж. порядок використання.

52. Правління Фонду державного обов'язкового соціального медичного
страхування та його повноваження.

Правляння фонду складається з представників держави, застрах.осіб і роботодавців (по15осіб). Правління обирається строком на 6р.; представники від держави призначаються КабМінУ, а представники застрахованих осіб і роботодавців сторони визначають самостійно. Правління фондом очолює голова, який оберається строком на 2р.

Повноваження правління:

1.Обирає глову правління фонду та його заступників

2.призначає директора виконавчої дирекції фонду та його заступників

3.визначає кадрову політику

4.спрямовує і контролює діяльність виконавчої дирекції фонду

5.щороку заслуховує звіти директора виконавчої дирекції

6.подає пропозиції, щодо визначення розмірів страхових внесків

7.затверджує: статут фонду МС; регламент роботи правління фонду; річні бюджети фонду МС, звіт про їх виконання, порядок використання коштів бюджету та коштів резерву фонду; розпоряджається майном, яке перебуває у власності фонду; створює резерв коштів для забезпечення сплати мед.допомоги та затверджує порядок використання.