Мета та принципи загальнообов’язкового держ. соц. мед. страх.

Мета медичного страхування – забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Принципи медичного страхування:

Принцип

Суть принципу

Добровільне медичне страхування

Добровільність

Страховик і клієнт самостійно, на добровільній основі, приймають рішення про необхідність і можливість укладання договору страхування, а також добровільно приймають на себе відпові­дальність за дотримання умов договору

Доступність

Будь-яка фізична або юридична особа має мож­ливість укласти договір добровільного медич­ного страхування зі страховою компанією, яка надає такі послуги

Обоє 'язкове медичне страхування

Загальність

Кожен громадянин, незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особи­стого доходу, має право на отримання медич­них послуг, включених в програми обов'язково­го медичного страхування

Державність

Некомерційний характер:

Обов'язковість:

Кошти обов'язкового медичного страхування є власністю держави, що виступає страховиком для непрацюючого населення і здійснює конт­роль за збором, перерозподілом і використан­ням коштів фондів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов'язань перед застрахо­ваними особами

весь прибуток від операцій по обов'язковому медичному страхуванню спрямовується на збільшення фінансових резервів.

місцеві органи виконавчої влади і юридичні особи повинні здійснювати відрахування у встановленому розмірі в територіальний фонд обов'язкового медичного страхування в певно­му порядку, а також нести адміністративну від­повідальність за порушення умов сплати стра­хових платежів.

Визначення термінів: медична допомога, медична послуга, надавання медичних послуг, об’єкт СМС, страховий випадок, суб’єкти СМС.

Медична допомога –медична послуга, або комплекс медичних послуг, що надаються надавачами медичних послуг з використанням професійних знань та навичок і спрямовані на забезпечення профілактики захворювань, травм та отруєнь, обстеження стану здоров’я людини, діагностики, лікування, догляду і реабілітації у зв’язку з захворюваннями, вагітністю та пологами. 

Медична послуга-послуга, яка надається надавачами мед. послуг і спрямована на виявлення хвороб, збереження, зміцнення та відновлення здоров’я людини і є елементом мед. допомоги.

Надавані медичних послуг-заклади охорони здоров’я та медичні працівники, які на основі договорів зі страховиком надають мед. послуги.

Об’єкт СМС –страховий випадок з настанням якого застрахована особа має право на отримання мед. послуг за СМС.

Страховий випадок –це подія із настанням якої у застрахованої особи виникає право на отримання мед.послуг.

Суб’єкти СМС –страховик, страхувальник, застрахована особа та мед.заклади.

Організаційна схема державного обов'язкового соціального медичного страхування.

Медичне обслуговування згідно з ОМС надається відповід­но до базової і територіальних програм ЗОДСМС, що охоплю­ють мінімально необхідний обсяг медичних послуг, гарантова­них кожному громадянину. В основах законодавства про обо­в'язкове державне соціальне страхування визначено перелік медичних послуг, які надаватимуться за рахунок стрсїхових внесків. Це — амбулаторне лікування та діагностика, стаціонар­не лікування, забезпечення ліками та медикаментами, здійснен­ня профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабі­літація після важких операцій і хронічних захворювань.

Законом України «Про загальнообов'язкове державне соц­іальне медичне страхування» передбачається взаємодія таких суб'єктів системи ЗОДСМС: страхувальників, застрахованих, страхових фондів і лікувально- профілактичних установ.

Страхувальниками при ЗОДСМС для працюючого населен­ня виступають юридичні особи — підприємства, організації, уста­нови, а для непрацюючого населення (дітей, студентів, пенсіо­нерів, безробітних) — держава.

Застрахованими в цьому випадку є фізичні особи, на користь яких укладаються договори медичного страхування.

ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страху­вання — самостійну, децентралізовану і некомерційну організа­цію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відпо­відно до чинного законодавства.

Ще одним суб'єктом системи ЗОДСМС є заклади охорони здоров'я — медичні установи та науково-дослідні інститути, не­залежно від форм власності, акредитовані та ліцензовані у вста­новленому законом порядку. Вони безпосередньо приймають участь в розробці і проведенні пріоритетних державних і регіо­нальних програм щодо підтримки і забезпечення здоров'я насе­лення.