Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости. Токсическая форма. Беременность 24 недели. Гестоз средней степени тяжести. Анемия легкой степени тяжести.

Обоснование диагноза: В нижней трети правого бедра определяется выраженный циркулярный отек, плотный, болезненный размягчений нет, кожа над ним гиперемирована, симптом флюктуации отсутствует. Температура тела = 39,1ºС. Данные рентгенографии правого бедра: в дистальной трети правого бедра признаки остеопороза, имеется отслойка надкостницы бедренной кости, «изъеденность» ее контуров.

Беременность 24 недели - по данным УЗИ матки и плода

Гестоз 2 половины беременности - отеки стоп, голеней и передней брюшной стенки, АД = 160/110 мм рт.ст., белок в моче = 1,5 г/л.

2. Лабораторно – инструментальные исследования:

ü радиоизоторная сцинтиграфия – позволяет на более ранних стадиях четко локализовать объем поражения костной ткани,

ü компьютерная томография костной ткани - позволяет уточнить распространенность деструктивных изменений в костной ткани,

ü диагностическая костная пункция (исследование пунктата),

ü определение чувствительности к антибиотикам,

ü обследование для исключения гломерулонефрита (учитывая анамнез и наличие гиалиновых цилиндров в анализах мочи) – иммунологические показатели крови, проба Реберга и др.,

ü УЗИ плода и матки в динамике, 

ü коагулограмма, биохимический анализ крови (сывороточное железо, ОЖСС),

ü осмотр глазного дна.

3. Лечение:

а) Консервативное лечение:иммобилизация, антибантериальная терапия (линкомицин в/в капельно 600 мг в 250 мл физ. раствора 2 раза в сутки); дезинтоксикационные мероприятия (в/в капельное введение кристаллоидов - раствор хлорида натрия 0,9% - 3000-4000 мл; средства), средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал 100 мг в 250 мл физ. раствора 1 раз в сутки ), витамины: С и группы В.

Лечение гестоза: назначение сернокислой магнезии, контроль АД ежедневно на обеих руках, контроль веса и диуреза, концентрационной функции почек.

Улучшение маточно–плацентарного кровообращения: калия и магния аспарагинат, глюкоза 5%, аскорбиновая кислота в глюкозе в/в; эссенциале, спазмолитическая терапия, антиоксидантная терапия (токоферол – ацетат, капсулы, масляный раствор 50% 0,2 мл), улучшение микроциркуляции – курантил по 1 таб. 3 раза в сутки.

Лечение анемии – препараты железа (сорбифер) при наличии дефицита железа.

б) Оперативное лечение:остеоперфорация. Показание – неэффективность консервативной терапии.

4. Консультации специалистов: акушер-гинеколог, хирург, терапевт, окулист.

5. Тактические мероприятия: госпитализация в отделение гнойной хирургии.

6. Ошибки догоспитального этапа: несвоевременное обращение за медицинской помощью, неадекватное лечение ангины.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больная Д., 21 год, доставлена в приемный покой хирургии машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на боли по всему животу, сухость во рту, слабость, озноб, вздутие живота, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: Восемь дней назад, во время пребывания в родильном доме (в сроке 40 недель) появились тупые постоянные боли в эпигастрии, которые затем «спустились» в правую подвздошную область. С началом родовой деятельности к ним «присоединились» схваткообразные боли внизу живота.

Беременность первая. Роды срочные, прошли без осложнений. В послеродовом периоде сохранялись боли в правой подвздошной области субфебрилитет. Выписана из родильного дома домой на 5-е сутки после родов. Выделения из половых путей были умеренные кровянистые без запаха. Сегодня появилось резкое усиление болей и распространение их по всему животу.

Объективно: Состояние тяжелое. Лицо с землистым оттенком, кожные покровы бледные. Температура тела = 38,1°С. Пульс = 110 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, в дыхании не учавствует, напряжен во всех отделах. Симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга - положительные, в связи, с чем пальпация матки через переднюю брюшную стенку затруднена. Из половых путей умеренные желтовато-белые выделения с прелым запахом.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,2*10¹²/л., Hb = 95 г/л. Лейкоциты = 15*10⁹/л, СОЭ = 34 мм/час.

ОАМ: Уд. плотность = 1021; белок – отриц. Лейкоциты и пл. эпителий – ед. в п/зр., эритроциты – до 30 а п/зр. Цилиндры гиалиновые = 3-5 в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 2500 в 1 мл., эритроциты = 1500 в 1 мл., цилиндры гиалиновые – до 20 в п/зр.

УЗИ матки: Матка грушевидной формы, длина = 10,5 см, ширина = 9,6 см, передне-задний размер = 7,7 см, полость матки четко не визуализируется. В брюшной полости и малом тазу большое количество свободной жидкости.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? (Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.)

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?