Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Тяжелая правосторонняя нижнедолевая пневмония. Абсцесс нижней доли правого легкого. Септический инфекционно-токсический шок, ранняя гипотензивная фаза. Беременность 17-18 недель, внутриутробная гибель плода. Острый метроэндометрит. Героин-зависимая наркомания.

Обоснование диагноза основного заболевания:наличие кашля со слизисто-гнойной мокротой, болей в грудной клетке, озноба, слабости, одышки, температуры 40; объективных данных: укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого; данным рентгенографии легких: в проекции Х сегмента определяется полость с уровнем жидкости, что свидетельствует об абсцессе правого легкого.

Боли внизу живота, гнойные выделения из влагалища, отсутствие аускультативно сердцебиений у плода, отсутствие плацентарного кровотока по данным УЗИ свидетельствуют о внутриутробной гибели плода.

1. Лабораторно-инструментальные исследования:

· Компьютерная томография легких для топической диагностики абсцесса легкого

· Фибробронхоскопия для оценки возможности внутреннего дренирования абсцесса в просвет бронха, для эндобронхиальных санаций.

· Контроль АД и ЦВД, ЧДД.

· Бактериологическое исследование крови, определение чувствительности к антибиотикам.

· Ежечасный контроль диуреза, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности к антибиотикам.

· Определение концентрации электролитов в сыворотке крови, мочевины, креатинина, газов артериальной крови, рН.

· Контроль ЭКГ, ЧСС

· Коагулограмма (тромбоциты, фибриноген, ПДФ, агрегация тромбоцитов, антитромбин 3, время свертывания крови)

· Группа крови, резус-фактор

· Бактериоскопия, посев мокроты на элективные среды.

· Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, фибрин, сиаловые кислоты, гаптоглобин, аминотрансферазы.

· Обследование на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В,С и на сифилис.

1. Неотложные лечебные мероприятия: госпитализация в РАО.

· Катетеризация крупных периферических (центральных) вен.

· Восполнение ОЦК в режиме умеренной гемодилюции с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови: солевые растворы (физ. раствор 0.9%, ацесоль, хлосоль, раствор Рингера), реополиглюкин 400 мл. в/в капельно, альбумин 5% 200 мл в/в кап.

· Стабилизация АД, путем введения гормонов (гидрокортизон 50 мг/кг в/в) или допамин 5 мл на 200 мл 10% раствора глюкозы в/в кап., до стабилзации АД.

· Оперативное лечение -дренирование абсцесса:наружное: пункция и дренирование полости под КТ-контролем или внутреннее в просвет бронхиального дерева с использованием фибробронхоскопа.экстирпация матки, дренирование полости таза через культю влагалища.

· Коррекция дыхательной недостаточности (кислородная маска, оксигенотерапия)

· Массивная длительная антибактериальная терапия: цефатоксим/метронидазол, амоксиклав/аминогликозид, цефоперазон/сульбактам, амфотерицин Б, флуконазол.

· Иммунозаместительная терапия (Ig человеческий, Ig G,A,M)

· Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и КОС.

· Противотромботическая терапия – антитромбин 3, свежезамороженная плазма 250-400 мл/сут, гепарин, антиагреганты.

· Нутритивная поддержка (энтеральное зондовое питание)

· Гистерэктомия

· Удаление септического очага: торакоплевроабсцессостомия; открытая санация гнойной полости, дренирование инфицированной полости.

4. Дополнительные консультации «смежных» специалистов: анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог, торакальный хирург.

5. Тактика и ведение больной: неотложная госпитализация больной в РАО, противошоковая терапия, отсроченная гистерэктомия, санация септического очага. Прогноз сомнительный.

6. Ошибки догоспитального этапа: незаинтересованность женщины в беременности, несвоевременное обращение за медицинской помощью, отсутствовало наблюдение за состоянием плода, профилактика и лечение инфекционных осложнений.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Беременная Б., 28 лет, срок беременности 35-36 недель, доставлена в приемный покой родильного дома машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на слабость, головокружение, схваткообразные боли внизу живота, боли в области правой голени.

Из анамнеза: Беременность вторая. Первая завершилась срочными родами. Дня назад по пути из женской консультации домой поскользнулась и ударилась о ступеньки животом и передней поверхностью голени. Спустя сутки появился резко болезненный инфильтрат голени в области ушиба, затем – незначительные кровянистые выделения из половых путей, локальная болезненность по передней стенке матки, тяжесть в пояснице. Накануне температура тела повышалась до 38°С, сегодня возникло обильное кровотечение из наружных половых путей и схваткообразные боли внизу живота.

Объективно: Состояние тяжелое. Температура тела = 38,1°С. Кожаные покровы бледные. По передней поверхности правой голени определяется инфильтрат размерами 10х6см, плотный, болезненный, с размягчением в центре, кожа над ним гиперемирована, симптом флюктуации положительный. Пульс = 84 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 32 см выше лонного сочленения. При пальпации матки – резкая локальная болезненность по передней ее стенке, тонус матки значительно повышенный, положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода аритмичное, приглушено, до 80 уд. в 1 мин. Из наружных половых путей кровотечение.

При осмотре в зеркалах: кровотечение из полости матки, раскрытие шейки матки до двух поперечных пальцев.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 2,6*10¹²/л., Hb = 79г/л. Лейкоциты = 13*10⁹/л, СОЭ = 41 мм/час.

ОАМ: Уд. Плотность = 1012; белок = отриц. Лейкоциты и пл. эпителий – ед. в п/зр., эритроциты нет в п/зр.

УЗИ матки и плода:Размеры плода соответствуют сроку гестации,плацента определяется по передней стенке матки, имеется ретроплацентарная гематома занимающая до ½ поверхности плаценты.

Рентгенография правой голени: Патологии костного скелета не выявлено.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условиях задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?