Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Постинъенкционный абсцесс правой ягодичной области. Беременность 27-28 недель. Угроза прерывания беременности. Отеки беременной 2-степени. Хроническая плацентарная недостаточность.

Обоснование диагноза основного заболевания: боли в ягодичной области, появившиеся в месте инъекций 25% сернокислой магнезии, повышение температуры до 38С. При объективном исследовании в верхнелатеральном квадранте правой ягодичной области имеется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, в центре определяется размягчение. Симптом флюктуации положительный.

Гестоз - на основании объективных данных (отеки), плацентарная недостаточность - данные УЗИ и аускультации плода.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования: развернутый анализ крови, ЭКГ, группа крови, резус фактор, коагулограмма, посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам после вскрытия абсцесса.

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

· Неотложная госпитализация в хирургическое отделение (развернутый анализ крови, ЭКГ, определение группы крови, коагулограмма, посев содержимого абсцесса после его вскрытия).

· Вскрытие и дренирование постинъекционного абсцесса.

· Назначение антибактериальной терапии - антибиотики широкого спектра, внутривенно (цефалоспорины, защищенные полусинтетические пенициллины).

4. Консультация акушером-гинекологом.

5. Тактически оправдана госпитализация больного в хирургический для оперативного лечения. Одновременно проводится токолитическая терапия (внутривенное введение 25% сернокислой магнезии, после снятия угрозы прерывания переход на прием MgB₆ в таблетках, назначение седативных средств (валериана, экстракт пустырника в сочетании с транквилизаторами, диазепам, по 0,01 г 3 раза в сутки, реланиум, седуксен). Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать дезагреганты (трентал, курантил). Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляется антиоксидантами (Вит Е), мембраностабилизаторами (эссенциале). Улучшение маточно-плацентарного кровообращение осуществляется за счет комплексной терапии гестоза. Дополнительно можно назначить аскорбиновую кислоту по 2мл 5% раствора внутривенно.

6. Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее обращение в стационар, лечение угрозы прерывания беременности амбулаторно, назначение сернокислой магнезии внутримышечно.  

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Беременная А., 29 лет, срок беременности 17-18 недель, доставлена в приемный покой хирургии машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правой половине грудной клетки и внизу живота, озноб, слабость, одышку, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: Беременность вторая. В женской консультации на учете по поводу беременности не состоит. Первая беременность была прервана искусственным абортом по желанию пациентки три года назад. В течение пяти лет регулярно делает инъекции героина в дозе до 3 г/сутки. Последняя инъекция накануне. 10 дней назад появился кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правой половине грудной клетки и подъем температуры тела до 39°С.

Объективно: Состояние тяжелое. Температура тела = 40°С. ЧД=24 в 1 мин. Кожа бледная с землистым оттенком, холодный липкий пот. На коже левого локтевого сгиба, предплечья, в обеих паховых областях – множественные следы от инъекций. При пальпации в VIII и IX межреберьях справа по паравертебральной линии, при перкуссии и надавливании стетоскопом определяется болезненность. Укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Там же аускультативно определяется жесткое дыхание. Пульс = 110 в 1 мин. АД = 80/40 мм рт. ст.

Живот не увеличен. Дно матки на 6 см выше уровня лонного сочленения. При пальпации матка резко болезненна, тонус ее повышен. Сердцебиение плода не определяется. Из наружных половых путей зловонные сукровично-гнойные выделения.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр.=3,1*10¹²/л., Hb = 105 г/л. Лейкоциты = 20*10⁹/л, СОЭ = 52 мм/час.

ОАМ: Удельная плотность = 1025; белок = 1,5 г/л, лейкоциты и пл. эпителий – ед. в п/зр., эритроциты – нет в п/зр., цилиндры гиалиновые = 3-5 в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 1500 в 1 мл, эритроциты = 500 в 1 мл.

Анализ мокроты:  Лейкоциты – сплошь в п/зр., бактерии – сплошь в п/зр., эластичные волокна – сплошь в п/зр.,

УЗИ матки и плода: Размеры плода: БПР = 32 мм, ОЖ = 31 мм, ДБ = 18 мм (соответствует 15 неделям беременности), плацента определяется на передней стенке матки. Кровоток в плаценте и сердцебиение плода не определяются. Тонус миометрия повышен.

Рентгенография легких: в нижней доле правого легкого в проекции Х сегмента определяется полость с уровнем жидкости и обширной зоной перифокальной инфильтрации.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? (Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.)

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?