Результаты стационарного обследования

ОАК: Эритр. = 3,9´10¹²/л, Нb = 130 г/л, ЦП = 1. Лейкоциты = 5,2´10⁹/л: эоз. = 1%, пал. =1%, сегм. = 66 %, лимф 30%, моноц. = 2 %, СОЭ = 10 мм/час.

ОАМ: сол-желтая, прозрачная, уд. вес = 1019, белок, сахар — отр., лейкоциты = 1-2 в п/зр., эритр. = 0-1 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин. Электрическая ось +4^о. Регистрируются единичные желудочковые экстрасистолы. R_I >R_II>R_III; R_V6>R_V4, высокая амплитуда R_I,R_V6,R_aVL. В отведениях V_2—4 зубец Q равный 50% от высоты R). Косое смещение вниз сегмента ST, Т_V4—6 отрицательный, неравносторонний.

Биохимические исследования крови: сахар = 3,8 ммоль/л, амилаза = 19 г/час-л, креатинин = 67 мкмоль/л, билирубин = 7 мкмоль/л, АСТ/АЛТ = 0,4/0,5 моль/час-л, калий = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 3,9 ммоль/л. Общий белок = 78 г/л, альбумины = 59 %, глобулины = 41%, α1 = 4 %, α2 = 9 %, β = 13 %, γ = 15%. АСЛО = 250 ед., СРБ - отр.

Скорость клубочковой фильтрации = 105 мл/мин.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ₁/ЖЕЛ = 75%.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз с латентной обструкцией выносящего тракта левого желудочка.

Обоснование нозологической формы: наличие в анамнезе ранней внезапной сердечной смерти, одышка, головокружение, учащенное сердцебиение после физических нагрузок. Симптомы динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ после физ.нагрузки: слабость, головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания, бледность кожных покровов, испарина.

Обоснование степени обструкции выносящего тракта ЛЖ:отсутствие обструкции в покое, провоцирование обструкции физической нагрузкой.

1. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Для дополнительной объективизации ГКМП и количественная оценка внутрижелудочкового градиента обструкции: ЭХО-КГ S-образная деформация и утолщение МЖП,  толщина МЖП/толщина ЗСЛЖ > 1,3, переднее систолическое движение створки МК

Для уточнения характера динамической обструкции: стресс-ЭХО-КГ с пробами, усиливающими динамическую обструкцию: проба Вальсальвы, проба с изопреналином.

Для исключения пристеночного тромбоза левых камер сердца: чрезпищеводная ЭХО-КГ.

Для определения степени значимости желудочковых нарушений ритма: суточное мониторирование ЭКГ.

1. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Диета № 10 (исключение универсальных сенсибилизаторов и пищевых аллергенов, ограничение блюд и напитков, возбуждающих нервную и эндокринную системы, ограничение соли и жидкости).

· Противопоказаны лекарственные средства, увеличивающие силу сокращения ЛЖ или снижающие ОПСС, т.к. они усугубляют симптомы обструкции выносящего тракта ЛЖ.

· Назначение бета-адреноблокаторов (бисопролол, небиволол, бетаксолол, метапролола тартрат) в эффективных дозировках.

· Хирургическое лечение: миоэктомия или этаноловая деструкция.

1. Из условий задачи следует необходимость направления больной на консультацию к кардиологу, аритмологу, кардиохиргу.

1. Тактически оправдана госпитализация больного в стационар (желательно в кардиологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и определения оптимального объема лекарственной терапии.

1. Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее обращение больного к участковому врачу, невыполнение ЭХО-КГ пациенту, являющемуся кровным родственником больных семейной формой ГКМП.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная М., 42 лет, преподаватель УрГЮА, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на приступы головной боли, не связанные с физической нагрузкой или иными провоцирующими факторами,  0-1 раза в неделю, сопровождающиеся повышением АД до 220/ 105 мм рт. ст., страхом смерти, потливостью верхней половины туловища, сердцебиением до 110-120 в мин и перебоями в работе сердца. Обычно боль пульсирующая, локализуется в лобной или затылочной области, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Приступы заканчивались самостоятельно через 30 минут частым обильным мочеиспусканием. После приступа отмечает слабость, разбитость. Вне кризов АДср 150/100 мм.рт.ст.

Из анамнеза: 5 лет назад, после тяжелой психической травмы, когда принимала трициклические антидепрессанты, начали впервые беспокоить головные боли, кардиалгии и учащенное сердцебиение, кризовые повышения АД. В последние два года стала отмечать учащение головных болей с сердцебиением, ознобом, чувством страха и повышением АД до 160-200 /90-100 мм рт.ст. Обращалась к терапевту, выполнена ЭКГ (без патологических отклонений), зафиксировано АД на приеме 160/100 мм.рт.ст., установлен диагноз «Гипертоническая болезнь», по поводу чего назначен эналаприл.    

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост = 168 см. Вес = 61 кг. В легких - дыхание везикулярное ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = 100 в 1 мин. АД=140/90 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Пальпируется выступающий на 1 см. из-под реберной дуги гладкий, ровный, эластичной консистенции, безболезненный край печени. Размеры печени по Курлову: 10(1) ґ 8 ґ 7 см. Селезенка: 8 ґ 6 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты стационарного обследования:

ОАК: Эритр. = 4,2*10¹²/л. Нb = 140 г/ л, Цв. пок. = 0,95. Лейкоциты = 4,8*10⁹/ л: баз.= 0%, эоз.= 1%, п/я = 3%, с/я = 65%. Лимфоциты = 28%. Моноц. = 3%. СОЭ = 21 мм/ час.

ОАМ: цвет - соломенно-желтый, уд плотность = 1012, реакция кислая. Белок - отр. Сахар – отр.. Эпителий плоский = 2-3 в п/ зр. Лейкоциты = 1 -2 в п/ зр.

 ЭКГ: Динамичные изменения фазы реполяризации в виде отрицательных зубцов Т в отведениях V_2-3 и сниженных Т в отведениях V_4-5.

Биохимические исследования крови Сахар = 4,4 ммоль/л. Амилаза = 21 г/ч·л. Креатинин = 46 мкмоль/л. Билирубин = 14,7 мкмоль/л, AСТ = 0,16 ммоль/час-л. AЛT = 0,18 ммоль/час-л. Холестерин = 3,74 ммоль/л. Калий = 4,5 ммоль/л. Общий белок = 80 г/л: альбумины = 62,0 %, глобулины = 38,0% (α₁ = 2,7 %, α₂ = 7,4%, β = 11,7 %, γ = 16,2%). СРБ – отриц. АСЛО = 250 ед.

Скорость клубочковой фильтрации = 90 мл/мин.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ₁/ЖЕЛ = 75%.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?