Клиническая классификация по системе TNM (1997)

М₀ – отдаленные метастазы отсутствуют.

M₁– имеются отдаленные метастазы.

Распространенность про­цесса устанавливается клинически, рентгенологически, а также инструментальным и радиоизотопным исследованием. Высокодифференцированные (папиллярные и фолликулярные) аденокарциномы классифицируются по стадиям в зависимости от возраста.

Группировка по стадиям:

¨ Клиническая картина

Клиническая картиназаболевания при злокачественных опухолях щито­видной железы крайне разнообразная. При высокодифференци­рованных опухолях характерно медленное развитие болезни, а при недифференцированных – быстрый рост и ранее метастазирование. Нередко наблюдается скрытое течение, когда первоначально выявляются регионарные или отдаленные метастазы.

Доброкачественные опухоли щитовидной железы, в отличие от рака более эластичны, мягки. Исключение составляет папиллярный рак, которого сложно отличить по данному признаку от доброкачественных новообразований железы.

Злокачественные опухоли щитовидной железы могут возник­нуть в детском и юношеском возрасте. По мнению некоторых авторов, рак щитовидной железы у детей чаще, чем у взрослых, протекает с признаками гипотире­оза. Однако нарушения эутиреоидного состояния при злокаче­ственных опухолях щитовидной железы наблюдаются очень редко (2,6%). (Фалилеев Г.В., 1979).

Клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях развития крайне скудна. Основным местным симпто­мом является увеличение щитовидной железы или появ­ление более плотного узелка в одной из долей или перешейке. При развитии рака на фоне ранее существовавшего зоба, первым симп­томом является более быстрое увеличение щитовидной железы (рис. 4.3)

Рис. 4.3. Рак щитовидной железы, захватывающий обе доли ее и окружаю­щие ткани.

Более поздним симптомом является ограничение смещаемости опухоли, наблюдаемое при прорастании на трахеи или мышц. Нередко наблюдаются признаки нарушения функции близлежащих орга­нов.

Так, изменение голоса является следствием сдавления или прорастания опухолью возвратного нерва. При ларингоскопическом исследовании, обязатель­ном у всех больных с опухолями щитовидной железы, это под­тверждается нарушением подвижности голосовых складок. Сдавление опухолью трахеи или гортани вызывает нарушение дыхания (одышка, свистящее дыхание, цианоз). При сдавлении или прорастании пищевода наступает дисфагия. К поздним симптомам следует причислить и венозный застой (набухание шейных вен, появление вен на передней грудной стенке), на­блюдаемый при прорастании или сдавлении крупных вен.

Наконец, могут наблюдаться симптомы, связанные с метастазами злокачественных опухолей щитовидной железы, которые часто метастазируют как гематогенным (легкие, кости), так и лимфогенным (узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи надключичной области, средостения) путем.

¨ Диагностика

Методы и объем обследования больных с подозрением на рак щитовидной железы представлены в «Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокаче­ственных новообразований» (Москва, 2002).

С73.00.1.Алгоритмы объемов ОБСЛЕДОВАНИя

С73.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С73.00.1.1.(1-11) 1. Врачебный осмотр; 2. Непрямая фаринголарингоскопия (при поступлении и nocле операции); 3. Рентгенография органов грудной клетки; 4. Томография средостения; 5. УЗИ щитовидной железы и области шеи; 6. Пункция опухолевого образования щитовидной железы (Примечание. При показаниях пункцию выполняют под контролем УЗИ); 7. Консультация заведующего отделением; 8. Консилиум специалистов – хирурга, радиолога, химиотера­певта (один раз — при планировании лечения, второй раз — по показаниям после получения гистологического заключе­ния после операции); 9. ЭКГ стандартная; 10. Консультация анестезиолога; 11.Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита­лизации);

С73.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С73.00.1.2.(1–16) 1. Консультация терапевта; 2. Пункция лимфатических узлов шеи (Примечание. Выполняют при обнаружении увеличенных лимфатических уз-ков — при показаниях пункцию выполняют под контролем УЗИ); 3. Фиброларинготрахеоскопия; 4. Рентгенография пищевода; 5. Томография трахеи; 6. Компьютерная томография шеи и средостения; 7. Фиброэзофагоскопия; 8. Биопсия опухоли трахеи, пищевода, глотки, гортани при по­дозрении на прорастание данных органов; 9. Сцинтиграфия скелета с технецием; 10. Рентгенография костей скелета; 11. КТ костей; 12. КТ легких; 13. УЗИ печени; 14. Консультация гинеколога; 15. Интраоперационное УЗИ; 16. Изотопная ренография (Примечание. Выполняют при лечении радиоактивным йодом).

С73.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (обязательные и

               фа­культативные)

С73.00.1.3.(1-5) •1. Определение группы крови; 2. Исследование крови на резус-фактор; 3. Реакция Вассермана; 4. Определение антител к ВИЧ; 5. Исследование крови на австралийский антиген; Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С73.00.1.3.(1-5), выполняют до начала обследования

С73.00.1.3.6.(1–3). 1. Анализ крови общий (3 раза: до операции, на 2-й день после операции и за 2 дня до выписки); 2. Анализ крови общий при лучевом лечении 1 раз в неделю в течение курса лечения; 3. Анализ крови общий при химиотерапии 1 раз в неделю в те­чение курса лечения;

С73.00.1.3.7.(1–3). 1. Анализ мочи общий (3 раза: до операции, на 2-й день после операции и за 2 дня до выписки); 2. Анализ мочи общий при лучевом лечении 1 раз в неделю в течение курса лечения; 3. Анализ мочи общий при химиотерапии 1 раз в неделю в те­чение курса лечения;

С73.00.1.3.(8–18) 8. Анализ крови биохимический; 9. Биохимическая коагулография; 10. Электрокоагулография (по показаниям); 11. Цитологическое исследование пунктата опухоли щитовид­ной железы; 12. Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи; 13. Срочное цитологическое исследование отпечатков с операци­онного материала (по показаниям); 14. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов; 15. Изготовление и патоморфологическое исследование опера­ционного препарата срочное (по показаниям); 16. Изготовление и патоморфологическое исследование опера­ционного препарата (плановое); 17. Консультация, пересмотр стекол патоморфологических пре­паратов (у консультативных больных); 18. Радиоиммунологическое определение уровня содержания гормонов (ТЗ,Т4,ТТГ) в сыворотке крови (один раз – при по­ступлении, затем – по показаниям);

◊  МетодЫ обследования

Диагностика рака щитовидной железы главным образом основывается на клинических данных – анамнезе, осмотре, пальпации.

 На сканограмме определяется «холодный» узел (рис. 4.4).

а	б
Рис. 4.4. Сканнограмма в норме (а) и при опухоли (б) пра­вой доли щитовидной железы.

В диагностике рака щитовидной железы большое значение имеет ультразвуковая томогра­фия и радиоиммунологический метод. Ведущее значение для верификации диагноза играет аспирационная пункция с последующим цитологическим исследованием материала. По данным ОНЦ РАМН точность данного метода составляет 96%, при этом клеточная принадлежность опухоли опреде­ляется в 78% случаев.

♦ лечение

Лечение рака щитовидной железы предусматривает строго индивидуальный подход в оп­ределении тактики лечения, которое обусловлено степенью распространенности опухоли (стадии), ее клинико-морфологиче­ской формой, особенностями течения, возрастом больного, сте­пенью чувствительности опухоли к лучевой терапии. Использу­ются хирургический, лучевой и комбинированные методы лече­ния. В отдельных случаях применяется гормональное лечение.

Алгоритмы объемов лечения

 («Алгоритмы объемов диагностики и лечения ЗН». – M, 2002).

Алгоритм лечебных мероприятий помогает выбрать наиболее рациональное лечение в зависимости от стадии заболевания. Ниже приводим стандартные алгоритмы лечения рака щитовидной железы IIIа стадии).

С73.13. Рак щитовидной железы IIIa стадии (T₄N₀M₀)

С73.13.2.1. Хирургическое лечение. 

Примечание. Выполняют при высокодифференцированном раке щитовидной железы у женщин в возрасте до 45 лет.

С73.13.2.1.1. Операции на щитовидной железе

Примечание. При расширенной операции дополнительно удаляют пораженные ткани шеи;

С73.13.2.1.1.(1–2). 1. Расширенная субтотальная резекция щитовидной железы; 2.  Расширенная тиреоидэктомия.

С73.13.2.2. Комбинированное лечение.

С73.13.2.2.1. Хирургический компонент.

С73.13.2.2.1.1. Операции на щитовидной железе.

Примечание. При расширенной операции дополнительно удаляют пораженные ткани.

С73.13.2.2.1.1.(1–2). 1. Расширенная субтотальная резекция щитовидной железы;  2. Расширенная тиреоидэктомия.

С73.13.2.2.2. Лучевой компонент (дистанционная гамма-терапия).

С73.13.2.2.2.(1–2).•1 Предоперационная лучевая терапия; •2 Послеоперационная лучевая терапия;

Примечание. 1. Показана, если не проводили предоперационное облучение, при недифференцированном, плоскоклеточном и медуллярном раке щитовидной железы. 2. Выполняют в случаях сомнения в радикальности операции при высоко­ дифференцированном раке щитовидной железы. 3. Возможно проведение лучевой терапии амбулаторно

С73.13.2.2.2.2.1. Дистанционная лучевая терапия.

С73.13.2.3. Заместительная гормонотерапия.

Примечания: 1. Выполняют одним из нижеперечисленных препаратов под контролем ТЗ,Т4, и ТТГ крови. 2. Дозировка зависит от объема операции.

С73.13.2.3.(1–4). Тиреоидин 0,05-0,3 г в сутки per os постоянно; L-тироксин 0,05-0,2 мг в сутки per os постоянно; Тиреокомб 0,5-3 таблетки в сутки постоянно (Примечание. Состав препарата: трийодтиронин – 0,01 мг; L-тироксин – 0,07 мг; йодистый калий – 0,15мг.). Трийодтиронин 0,01-0,1 мг в сутки (по показаниям);

073.13,2.4. Дополнительные процедуры.

С73.13,2.4.1. Трахеостомия при явлениях стеноза гортани.

◊  Методы лечения

Методом выбора в лечении одиночных узловых зобов нужно считать гемитиреоидэктомию.

При раке I–IIа стадий, когда диагноз установлен до опера­ции, а цитологическое (в сочетании с клиническими данными) исследование позволяет предполагать высокодифференцирован­ные формы рака (папиллярную, фолликулярную), показано радикальное хирургическое вмешательство – субтотальная тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия с удалением перешей­ка.

При раке IIб, III стадий целесообразно прибегать к комбини­рованному лечению. В первом этапе целесообразно проведение предоперационного облучения (дистанционная гамма-терапия на первичную опухоль и регионарные метастазы).

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения злока­чественных опухолей щитовидной железы применяется лишь в случаях, при которых хирургический компонент комбинирован­ного лечения невыполним. Обычно используется дистанцион­ная гамма-терапия. Большую роль игра­ет лучевая терапия при лечении рецидивов и неудалимых мета­стазов. При проведении лучевой терапии в случаях стено­за трахеи целесообразно предварительно наложить трахеостому.

В настоящее время радиоактивный йод (¹³¹I) используется главным образом с целью подавления функции щитовидной железы и при лечении множественных отдаленных метастазов (в легкие, кости, лимфатические узлы и т. д.). Условием для применения радиоактивного йода является йодконцентрирующая способность опухолевой ткани, что определяется методом авторадиогистографии, сканированием и изучением количества изотопа, выводимого с мочой (менее 70% за трое суток). Эффективность приме­нение ¹³¹I при множественных метастазах составляет примерно 60%(Е.П.Фалилеева, 1966; Е.С. Киселева, 1972).

Гормонотерапия рака щитовидной железы применяется при неоперабельных формах, рецидивах или метастазах, когда лече­ние другими мето дами невозможно.

¨ Профилактика

Профилактикарака щитовидной железы слагается из оперативного лече­ния узловых образований щитовидной железы, восполнения недостатка али­ментарного йода, ограничения показаний к лучевой терапии области головы и шеи в детском возрасте.

♦ Прогноз

При дифференцированном раке 5-летняя выживаемость, по данным А.И. Пачеса (2000), составляет 93%, а при недифференцированных большинство погибают в течение ближайшие два года после лечении.