Заболеваемость населения России раком щитовидной железы в 2005 г.

Высокая заболеваемость зарегистрирована в Брян­ской области (5,3⁰/₀₀₀₀ – у мужчин и 26,7⁰/_{0000 –} у женщин) и Краснодарском крае (3,2 и 20,7⁰/₀₀₀₀ соответ­ственно). У мужчин рак щитовидной железы часто встре­чался в Чукотском автономном округе (4,7⁰/₀₀₀₀), Республиках Чечня (9,6⁰/₀₀₀₀) и Тыва (3,3⁰/₀₀₀₀ ), у женщин – в Алтайском (18,8 на 100 000) и Ставропольском (14,7⁰/₀₀₀₀) краях, Адыгее (17,5⁰/₀₀₀₀).

♦ Этиопатогенез 

Факторы риска:

1. Ионизирующее излучение. Подтверждением является то, что среди детей, больных раком щи­товидной железы, в анамнезе у 80% выявили облучение на область шеи по поводу неопухолевых заболе­ваний. В Белоруссии после аварии на Чернобыльской АЭС заболеваемость раком щи­товидной железы у детей возросла в 100 раз.

2. Прием антитиреоидных препаратов;

3. Йодная недостаточность;

4. Гормональ­ные нарушения (повышенный уровень тиреоидных гормонов гипофиза, которые усиливают пролиферативные процессы в щитовидной железе);

5. Эутиреоиднй узловой зо­б (частота выявления рака при одиночных узлах состав­ляет 10-20 %);

6. Генетические факторы (случаи семейного рака щитовидной железы).

В механизме возникновения опухолей щито­видной железы основная роль приписывается недостаточности синтеза тиреоидных гормонов, возникающей под влиянием как внешних (недостаточность йода), так и внутренних факторов.

¨ Патологическая анатомия

Щитовидная железа характеризуется многообразием структурных форм, определяющих морфологические особенности доброкачественных и злока­чественных опухолей (табл. 4.2).

◊ Рак щитовидной железы из А-клеток:

Папиллярная аденокарциномаявляется наиболее частой патогистологической формой рака щитовидной железы (50–60%) и отличается частым метастазированием в регионарные лимфоузлы (40–81%) и редким – отдаленным метастазированием (4–40%).

В клиническомпроявлении можно выделить три варианта:

Первый (узловой) – характеризуется медленным ростом, плотноэластической консистенции. Метастазы в регионарные л/узлы реализуются поздно. На сканограмме выявляется «холодный» узел.

Второй вариант (метастатический «скрытый» рак) характеризуется быстрым ростом метастазов, чем первичной опу­холи и часто выступают как первичные проявления рака щитовидной железы.

Третий вариант (метастатически-узловой) характеризуется наличием в ткани щитовидной железы плотноэластической опухоли, представленной на сканограмме «холодным» узлом и наличием метастазов со стороны поражения.

Таблица 4.2

Гистологическая классификция опухолей щитовидной железы 

(ВОЗ, 1980)

Фолликулярная аденокарцинома (струма Лангханса, альвеолярный рак) наблюдается реже (11-12%) и макроскопически представляет плотный узел без кровоизлияний и некрозов. Микроскопически – в новообразовании преобладают фолликулярные структуры (Пропп Р.М., 1977).

Регионарные метастазы наблюдаются в 2-10%, отдаленные около 10%.

Недифференцированный ракявляется наиболее злокачественной опу­холью щитовидной железы, частота колеблется от 4 до 5%. Опухоль состоит из нескольких, слившихся в единый конгломерат узлов, без четких границ. Процесс протекает быстро, инфильтрирует близлежащие струк­туры и часто метастазирует в противоположные лимфоузлы.

◊ Рак щитовидной железы из В-клеток

Папиллярная аденокарциноманаблюдается примерно в 2% случаев. Учиты­вая высокую биологическую активность В-клеток, анамнез заболевания короче, чем при аденокарциноме из А-клеток. Макро- и микроскопически эта форма рака щитовидной железы трудно дифференцируется с папиллярной аденокарциномой из А-клеток. В связи с чем, гистологический диагноз может быть установлен при наличии высокой активности фермента сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Метастазирует опухоль преимущественно в регионарные лимфаузлы.

Фолликулярная аденокарциномавстречается примерно в 2—2,5% случа­ев, у мужчин молодого возраста. Отмечается относительно благоприятным клиническим течением, крайне редко выявляются метастазы. Опухолевый маркер – определение СДГ.

Недифференцированный раксоставляет 0,5%. Так же как и рак из А-клеток, обладает крайне высокой степенью злокачественности. Для уточнения диагноза необходимо подтверждение высокой активности СДГ.

◊ Рак из С-клеток

Медуллярный ракщитовидной железы встречается в 4-25% случаев.

Клинически – медуллярный рак развивается относительно медленно в виде узлового образования в ткани железы. Плотность опухоли со временем нарастает от плотноэластической до «каменистой» консистенции. Нередко присоединяется болевой синдром.

Медуллярный рак – мультигормональная опухоль, т. к. С–клетки, из которых она образуется вырабатывают различные биологически активные вещества – кальциотонин, серотонин, простогландин, избыток которых клинически у больных проявляется диареей (в 25-32% случаев). Гормональ­ная активность опухоли свидетельствует о зрелости опухолевых клеток и объясняет относительно медленное течение болезни.

Регионарные метастазы выявляются в 40–55%. Отдаленные метастазы наблюдаются редко – в 3-10%.

¨ метастазирование

Рак щитовидной железы обладает выраженной способностью к метастази­рованию. Частота регионарного метастазирования составляет 65-70 %, а отда­ленного – 5-10 %. Поражаются паратрахеальные лимфатические узлы, лим­фоузлы передневерхнего средостения, глубокие яремные, надключичные. Из­любленной локализацией отдаленных метастазов являются легкие и кости (рис. 4.2). По секционным данным, метастазы наблюдаются

в 89,4%, по клиническим наблюдениям - в 33,7% случаев. Метастазы в лимфатические узлы выявляются у 29%, в легкие – у 30,0, в кости – у 22,9, в плевру – у 3,2, в печень – у 7,6, в почки – у 5,0 и в головной мозг – у 2,9% (А. И. Гнатышак, 1962). Опухоли папиллярного строения метастазируют преимуществен­но лимфогенным путем, а гематогенное – при фоллику­лярном раке.   Рис. 4.2. Метастаз рака щитовид­ной железы  в кости черепа

¨ классификция

Клиническая классификация по стадиям (классификация Комитета по изучению опухолей головы и шеи, 1971).

По клиническому течению злокачественные опухоли щито­видной железы могут быть подразделены на четыре стадии:

Стадия I. Одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации и прорастания капсулы и без ограничения смещаемости, при от­сутствии регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия IIа. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее деформацию, но без прорастания капсулы и без ограничения смещаемости опухоли при отсутствии регионарных и отда­ленных метастазов.

Стадия II_б. Одиночная или множественные опухоли в щитовид­ной железе, вызывающие или не вызывающие ее деформацию, без про­растания капсулы железы и без ограничения смещаемости, но при на­личии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне и отсутствии отдаленных метастазов.

Стадия III_а. Опухоль, распространенная за пределы капсулы щи­товидной железы и связанная с окружающими тканями или сдавливаю­щая соседние органы (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пи­щевода и др.) при ограниченной смещаемости железы, но при отсутст­вии регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия III₆. Любые опухоли щитовидной железы, не прорастаю­щие в соседние органы, но при наличии двусторонних смещаемых ме­тастазов на шее или метастазов на шее на стороне, противоположной поражению щитовидной железы, или одно- или двусторонних метаста­зов на шее, ограниченно подвижных, но при отсутствии отдаленных метастазов.

Стадия IV. Опухоль прорастает в окружающие ткани и органы, при полной несмещаемостп щитовидной железы, наличии подвижных метастазов на шее или в средостении, либо при наличии отдаленных метастазов.

При клинически неопределяемом очаге опухоли в щитовид­ной железе, но наличии регионарных или отдаленных метаста­зов стадия определяется категорией распространения метаста­зов.