Заболеваемость населения различных стран мира раком нижней губы

В РФ за 2005 год было зарегистрировано 4018 случаев заболевания раком губы, что составило 0,86% всех случаев заболевания злокачественными новообразованиями (табл.3.2). У мужчин рак губы встречается чаще чем у женщин и наблюдается в основном в возрасте 40—60 лет.

Таблица 3.2

 Заболеваемость населения России Раком нижней губы в 2005 г.

В структуре онкологической заболеваемости населения Якутии за 2005г., рак нижней губы не входит в десятку наиболее поражаемых опухолей. Показатели заболеваемости в 2005г составили у мужчин 1,3⁰/₀₀₀₀, а у женщин не было зарегистрировано ни одного случая заболевания.

¨ Этиопатогенез

 Факторы риска. По мнению Н.Н. Пет­рова (1962), предрасполагающим фактором для развития рака нижней губы являются влияния атмосферы. К таким факторам относятся воздействие солнечных лу­чей, ветра, морской воды и т. д. Подтверждением тому является относительно высокая частота заболеваемости лиц, работающих на открытом воздухе. К ним относятся: рыбаки, рабочие сельского хозяйства, сторожи и др. (Пачес А.И., 1979).

Как предраспо­лагающий фактор, определенное место отводится манере курения, на привычкедокуривания цигарок, которое вызыва­ет ожог и изъязвление слизистой губ, что в определенной степени является фактором риска.

Фоновая патология.  Вышеперечисленные эти­ологические факторы вызывают изменения со стороны слизистых губ, что приводит к так называемому предопухолевому заболеванию.

А. Обдигатные (с высокой частотой озлокачествления):

Бородавчатый предрак красной каймы губ.Клинически имеет вид ограниченного узелка, а на поверхности небольшое количество плотно сидящих чешуек. Окраска его от нормальной до застойно красной. Течение его довольно быстрое и спустя 1-2 месяца после клинического проявления может произойти малигнизация. Микроскопически выявляют ограниченную пролиферацию эпидермиса. Гиперкератоз перемежается с зонами панкератоза. Лечение хирургическое (иссечение, криодеструкция).

Абразивный хейлит Манганотти. Своеобразное эрозивное изменение красной каймы нижней губы, имеющее тенденцию к озлокачествлению (рис. 3.1).

.	Рис. 3.1. Незажившая эрозия на нижней губе, очаги гиперкератоза при хейлите Манганотти.

Возникает чаще у мужчин старшего возраста. Обычно проявляется в виде эрозии с гладкой полированной поверхностью ярко-красного цвета. Нередко на поверхности эрозии образуются корочки.

Микроскопически при этом заболевании отмечается дефект эпителия, заполненный густым диффузным инфильтратом из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток.

Лечение Необходимо ус­транение раздражающих факторов, лечение патологии желудочно-кишечно­го тракта. При подозрении на малигнизацию – иссечение с пластикой из слизистой оболочки преддверия полости рта.

Ограниченный гиперкератоз красной каймы губ.Клини­ческая картина: резко ограниченный, часто полигональной формы участок на красной кайме нижней губы, поверхность которого плотно покрыта сидящими чешуйками.

Микроскопически имеется пролиферация эпителия вглубь тканей, часто сопровождающаяся дискомплексацией шиповатых клеток и мощным гипер­кератозом на поверхности.

Лечение хирургическое (иссечение, криодеструкция).

Б. Факультативные (с малой частотой озлокачествления):

Лейкоплакии:Ороговение слизистой оболочки, сопровождающееся вос­палением стромы и возникающее, как правило, в ответ на хроническую, веррукозную, эрозивную лейкоплакию курильщиков Таппейнера.

Плоская лейкоплакия.На слизистой оболочке имеется ряд ограничен­ных участков гиперкератоза беловато-серого цвета. Чаще поражается боковая повер­хность языка, слизистые оболочки рта, нижней губы Микроскопически – явления паракератоза, утолщение шиловидного слоя. В строме – выраженная воспалительная инфильтрация (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Гиперкератоз нижней губы (плоская лейкоплакия)

Веррукозная лейкоплакия(лейкокератоз). Отличается от плоской значи­тельно резче выраженными процессами ороговения и гиперплазии эпителия, а иногда и метаплазии. Клинически различают 2 формы веррукозной лейкоплакии: бляшечную и бородавчатую формы. При первой очаги пораже­ния имеют вид молочно-белых, резко ограниченных бляшек с шероховатой поверхностью. Озлокачествление – наступает редко. Бородав­чатая форма имеет вид бугристых разрастаний слизистой. Цвет – серо-белый. Возможны бородавчатые разрастания. Озлока­чествление при этой форме происходит у более чем 20% пациентов.

Микроскопически – гиперкератоз с явлениями паракератоза.

Эрозивная форма лейкоплакии возникает на фоне про­стой или веррукозной лейкоплакии. Эрозии могут быть одиночными и множествен­ными. Микроскопически – явления нарушения целостности эпителиального покрова с наличием воспалительной инфильтрации.

Кожныйрог (фиброкератома Унны, старческий рог). Разновидность кера­тоза, сопровождающаяся чрезмерным развитием рогового слоя эпидермиса кожи, красной каймы губ.

Клиническая картина: резко ограниченный очаг диаметром до 1 см, от основания которого отходит конусообразной формы рог. Возникает у лиц старше 60 лет.

Микроскопически – очаговая гиперплазия эпителия с массивным конусо­видным разрастанием роговых масс. Лечение хирургическое.

Кератоакантома (роговой моллюск, доброкачественная акантома). Быс­тро развивающаяся и спонтанно регрессирующая форма предрака.

Клиническая картина – узелок серовато-красного цвета красной каймы, плотной консистенции. В центре кратерообразное углубление. Возможны 2 исхода этого вида предрака: спонтанная регрессия с исходом в рубец и озлокачествление. Микроскопически – ограниченная, выступающая опухоль с большой роговой пробкой. Эпителий опу­холи – акантоз с явлениями атипии, гиперкератоза. Встречается значительное количество митозов. Лечение хирургическое (иссечение, диатермокоагуляция, криотерапия).

Метастазирование рака нижней губы происходит преиму­щественно лимфогенным путем и частота его зависит от дли­тельности заболевания, степени дифференцировки опухоли, возраста больного (рис. 3.3).

4 3 2 1

Рис. 3.3. Лимфатическая система головы и шеи (Выренков Ю.Е., 1987).   1 – подбородочные лимфатические узлы: 2 – поднижнечелюстные лимфаузлы; 3 – поверхностные шейные лимфаузлы; 4 – глубокие шейные лимфатические уз­лы.

Первоначальный путь метастазирования – подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы (59,9%), второй путь ме­тастазирования – поверхностные и глубокие шейные лимфа­тические узлы (19,8%). Остальные проценты приходятся на двухстороннее метастазирование.

¨ Патологическая анатомия

Рак губы возникает из много­слойного плоского эпителия красной каймы и поэтому имеет микроскопическое строениеплоскоклеточного рака. Чаще (80 - 95%) плоскоклеточный рак бывает ороговевающий и характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием (Пачес А.И., 1974; Раков А.И., 1952). Неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним развитием метастазов. В 0,5-2°/о случаях встречается базальноклеточный рак.

¨ Клиника

Наиболее часто рак развивается на фоне предопухолевых заболеваний. Первоначально появляется шерохо­ватое уплотнение, по внешнему виду напоминающее струп, уп­лотнение постепенно увеличивается, при удалении струпа обнажается розовая кровоточащая поверхность новообразования, которая вновь покрывается корочкой, края утолщаются, и появляется небольшой валикообразный венчик по краям.

В клиническом течении различают несколько форм.

Папиллярная форма. Развивается чаще из папилломы, по­следняя округляется, на ее поверхности появляется изъязвле­ние, основание становится инфильтрированным, плотным и безболезненным. Постепенно происходит размягчение папил­ломы с образованием язвенной поверхности.

Бородавчатая (фунгозная) форма. Развивается на фоне диффузного продуктивного дискератоза, когда возникают мно­жественные мелкие выросты на губе. В дальнейшем эти выро­сты сливаются между собой и охватывают всю губу, напоми­ная цветную капусту. Процесс длится долго, увеличивается инфильтрация подлежащих тканей, появляется распад опухо­ли. Вышеуказанные формы выделяют в группуэкзофитных опу­холей(рис. 3.4).

Рис. 3.4. Экзофитная форма рака нижней губы (Пачес А.И., 1979).

Язвенная форма. Развивается на фоне эритроплакии и дру­гих видов деструктивного дискератоза. Первоначально не­большая язва углубляется, принимает неправильную форму неровным дном. Края язвы приподняты над уровнем губы, вы­вернуты и инфильтрированы. Нет четких границ инфильтра­ции. При ощупывании язва безболезненна, края и основание ее плотные. При присоединении воспалительных явлений по­является болезненность.

Язвенно-инфильтративная форма. При этой форме ин­фильтрация тканей происходит быстрее, чем деструкция. Зо­на инфильтрации имеет деревянистую консистенцию. Две последние клинические формы относятсяк эндофитной группе и протекают более злокачественно (рис. 3.5).

Между экзофитными и эндофитными формами наблюда­ются многие переходные формы Язва при раке губы, оставленная без лечения, распространяясь на кожу, слизистую оболоч­ку и мышечный слой, разрушает их.

Рис. 3.5. Эндофитная форма рака нижней губы.

Затем процесс распростра­няется на нижнюю челюсть и щеки. Появляются метастазы, которые прорастают кожу, образуя распадающиеся и кровото­чащие узлы.

¨ классификация

По клиническому течению рак нижней губы, делится на 4 стадии:

I стадия - ограниченная опухоль или язва диаметром 1- 1,5 см в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя крас­ной каймы губы, без метастазов.

II стадия: а) опухоль или язва размером свыше 1,5 см, но не более половины красной каймы;

б) опухоль или язва той же величины или меньших разме­ров, но при наличии 1-2 подвижных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

III стадия: а)  опухоль или язва, занимающая большую часть губы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, щеку и мягкие ткани подбородка;

б)  опухоль или язва той же величины или меньшего рас­пространения, но с наличием в подбородочной, подчелюстных областях выраженных, ограниченно подвижных метастазов.

IV стадия: распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей толщи ее и переходом на ко­стный скелет челюсти. Неподвижные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Опухоль любого размера с отда­ленными метастазами.

Для определения степени распространенности опухолевого процесса сле­дует пользоваться Международной классификацией по системе TNM (4-ое издание, 1987).

Т – первичная опухол:

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т_О – первичная опухоль не определяется;

Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

T_l – опухоль до 2,0 см в наибольшем измерении;

Т₂– опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении;

Т_З – опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении;

Т₄ – опухоль распространяется на соседние структуры.

N – регионарные метастазы:

n_x– недостаточно данных для оценки л/у узлов;

N₀– нет признаков поражения регионарных лимфоузлов;

N₁ – лимфоузел на стороне поражения до 3-х см;

N₂– лимфоузел на стороне поражения до 6 см;

N_2a – лимфоузелы на стороне поражения до 6см;

N_2б– лимфоузелы на стороне пораже­ния до 6см;

N_2c – лимфоузелы с обеих или с противопо­ложной стороны до 6 см;

N₃ – лимфоузел более 6 см в наибольшем измерении.

М – отдаленные метастаз:

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М_О – нет признаков отдаленных метастазов;

M_l – имеются отдаленные метастазы.

G – гистологическая дифференцировка:

Gx – степень дифференцировки не может быть установлена;

G₁ – высокая степень дифференцировки;

G₂ – средняя степень дифференцировки;

G₃ – низкая степень дифференцировки;

G₄ – недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям.

¨ Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

Туберкулезная гранулема. Туберкулезная язва почти всегда поверхностная, без инфильтрата в основании, болез­ненная и располагается обычно по заднему краю красной кай­мы. Регионарные лимфатические узлы рано вовлекаются в процесс, но остаются относительно мягкими. Необходимо искать первичный очаг туберкулезной инфекции.

Сифилитическая язва. Для сифилиса характерен короткий анамнез. быстрый рост с инфильтратами, раннее одно­временное вовлечение регионарных лимфатических узлов под­тверждает диагноз сифилиса (Рис. 3.6). При вторичном сифилисе папу­лы располагаются чаще в углах рта и, в отличие от рака, редко бывают единичными. Можно обнаружить кож­ные высыпания. Реакция Вассермана не всегда определяет диагноз.

Рис. 3.6.Первичная сифилома.

Актиномикоз. язва с множественными свищами, выделяющими серозно-кровянистую жидкость, содержащую желтые зерна, в которых при микроскопическом исследовании находят друзы. Вокруг язвы имеется обширный деревянистый инфильтрат, кожа над которым имеет характерную фиолетово-­бронзовую окраску. Регионарные лимфатические узлы обычно остаются не увеличенными.

Решающую роль в диагностике рака губы имеет биопсия.

¨ Лечение. 

 Наиболее эффективным является комбинирован­ный метод лечения первичного очага опухоли на губе и регио­нарных метастазов. Перед началом лечения больной должен бросить курить, необходимо провести санацию полости рта. При лечении первичной опухоли первой стадии наиболее часто при­меняется лучевая терапия - близкофокусная рентгенотерапия или внутритканевая радиевая (внедрение игл радиоактивного кобальта, прошивание нейлоновыми нитями с радиоактивными источниками). Суммарная эк­спозиционная доза составляет 50-60Гр. Лечение можно проводить амбулаторно. После облучения возникает лучевая реакция стихающего через 3-4 недели. При I-II стадии заболевания может применяться криодеструкция первичной опухоли. Оперативное вмешательство в зоне регионарных метастазов при раке нижней губы I стадии не произ­водится, но больные должны находиться под строгим наблю­дением.

При раке нижней губы II стадии лечение первичной опухоли также осуществляется лучевыми методами. После излечения первичной опу­холи, спустя 2-3 недели после окончания лучевой терапии, обязательно вмешательство в зонах регионарного метастазирования с профилактической целью. Для этого производится верхнее двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (операция Ванаха): в едином блоке удаляется клетчатка с лимфатическими узлами подбородочной, подчелюстной областей, нижнего полюса.околоушных желез и глубоких шейных желез, включая лим­фатические узлы области развилки сонных артерий и узлы, за­легающие в треугольнике между задним брюшком двубрюш­ной мышцы, добавочным нервом и грудино-ключично-сосудовидной мышцы. Операцию следует производить как при паль­пируемых (IIб стадия) так и не пальпируемых (IIа стадия) лимфатических узлах, так как клинические методы определе­ния метастазов несовершенны. Послеоперационное облучение зоны регионарного метастазирования показано только в слу­чаях неабластичности операции.

При раке нижней губы III стадии лечение первичной опухо­ли осуществляется сочетанным лучевым или комбинирован­ным методом. Лечение следует начинать с дистанционной гам­ма-терапии, дополняя его внутритканевой радиевой терапией. Если опухоль при этом уменьшилась, но имеются остатки ее, показано широкое "иссечение губы с пластическим закрытием дефекта (рис. 3.7). После излечения первичной опухоли обязательное вмешательство в зонах регионарного метастазирования должно осуществляться с двух сторон.

Рис. 3.7. Рак нижней губы до операции и после (Кабаков В.Д., 1968).

При раке губы IV стадии, может быть проведена поллиативная гамма-терапия, иногда в сочетании с предварительной перевязкой наружных сонных артерий. У некоторых больных возможна широкая электроэксцизия опухоли с резекцией челю­сти. Паллиативный эффект может дать регионарная химиоте­рапия (метотрексат).

При рецидивах рака нижней губы после хирургического лечения показано лучевое лечение – дистанционная или внутритканевая гамма-терапия. В случаях рецидива после лучево­го лечения производят электрохирургическое иссечение. При регионарных рецидивах (появление новых метастазов) воз­можно комбинированное лечение (предоперационная дистан­ционная гамма-терапия с последующим хирургическим иссе­чением). При неподвижных метастазах проводится только лу­чевое лечение (дистанционная гамма-терапия, гамма-терапия через решетчатые диафрагмы).

¨ Прогноз.

Зависит от стадии и своевременности лечения. В целом он более благоприятен, чем при злокачественных опу­холях полости рта и верхних дыхательных путей. Стойкое излечение достигается в 50-70% (при III стадии в 30–40%) случаев.