Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

С34.03.20.2. ЛЕЧЕНИЕ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 19Следующая ⇒

С34.03.20.2.2.1. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С34.03.20.2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

С34.03.20.2.2.1.(1-5). 1. Билобэктомия; 2. Пневмонэктомия; 3. Расширенная пневмонэктомия; *4. Комбинированная пневмонэктомия; *5. Повторная операция после пробной торакотомии.

С34.03.20.2.2.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

С34.03.20.2.2.2.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

G34.03.20.2.2.2.1.(1-3). 1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.1.1); 2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.1.3); 3. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.1.4).

С34.03.20.2.2.5.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С34.03.20.2.2.5.1.(1-2). 1. Лучевой компонент – динамическое фракционирова­ние; 2. Химиотерапевтический компонент: С34.03.20.2.2.5.1.2.(1-3). 1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1); 2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2); 3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3).

Примечание. Интервал между курсами – 4 недели, всего 2-3 курса химиоте­рапии в зависимости от клинической ситуации.

С34.03.20.2.2.2.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (после радикальной операции). С34.03.20.2.2.2.2.(1-2). 1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.1);  2. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2)

С34.03.20.2.2.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (посленерадикальной и условно-радикальной операции)

С34.03.20.2.2.2.3.(1-4). 1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1); 2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.2); 3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2); 4. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.2.3.4).

С34.03.20.2.2.2.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (после диагностической торакотомии)

С34.03.20.2.2.2.4.(1-4). 1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1); 2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2); 3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2); 4. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.2.3.4).

С34.03.20.2.2.5.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ (после нерадикальной и условно-радикальной операции)

С34.08.20.2.2.5.2.(1-2). 1. Лучевой компонент – динамическое фракционирова­ние (С34.03.10.2.2.2.3.2); 2 . Химиотерапевтический компонент: С34.03.20.2.2.5.2.2.(1-3). 1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1); 2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2); 3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3).

Примечание. Интервал между курсами – 4 недели, всего 2-3 курса химиоте­рапии в зависимости от клинической ситуации.

С34.03.20.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО РАДИКАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ

С34.03.20.2.3.1. РАДИКАЛЬНАЯ ЛТ РАСЩЕПЛЕН­НЫМ КУРСОМ

С34.03.21.2.3.1. ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ РАКЕ

С34.03.21.2.3.1.(1-3). 1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1); 2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2); 3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2).

С34.03.22.2.3.1. ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ РАКЕ (2 объема).

С34.03.22.2.3.1.(1-3). 1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1.); 2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2.); 3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2.).

С34.03.20.2.3.2. ПАЛЛИАТИВНОЕОБЛУЧЕНИЕ

С34.03.20.2.3.2.(1-4). 1. Классическое фракционирование РОД (Гр) – 2, СОД (Гр) – 40, ЭКВ (Гр) – 40, дни – 20; 2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.3.2.2); 3. Укрупненное фракционирование (С34.03.10.2.3.2.3); 4. Сочетанная лучевая терапия РОД (Гр) – 10-7-5-4 -2, СОД (Гр) – 30-40, ЭКВ (Гр) – 100-120, дни – 23.

С34.03.21.2.3.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ РАКЕ

С34.03.21.2.3.5.(1-2).  1. Лучевой компонент – динамическое фракционирова­ние (С34.03.10.2.2.2.4.2); 2. Химиотерапевтический компонент: C34.03.21.2.3.5.2. (1-3). 1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1); 2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2); 3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3).

Примечание. Интервал между курсами 4 недели, всего 2-3 курса химиотерапии в зависимости от клинической ситуации.

С34.03.22.2.3.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕС­КОМ РАКЕ

С34.03.22.2.3.5.(1-2). 1. Лучевой компонент – динамическое фракционирова­ние (С34.03.10.2.2.2.4.2); 2. Химиотерапевтический компонент: С34.03.22,2.3,5.2. (1-3). 1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1); 2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2); 3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3).

Примечание. Интервал между курсами – 4 недели, всего 2-3 курса химиоте-: в зависимости от клинической ситуации.

С34.20.2.3.2.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ (в паллиативном плане)

С34.20.2.3.2.5.(1-2). 1. Лучевой компонент – динамическое фракционирова­ние (С34.03.10.2.3.2.2); *2. Химиотерапевтический компонент: С34.03.20.2.3.2.5.2. (1-3). 1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1); 2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2); 3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3).

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиоте-ш в зависимости от клинической ситуации.

С34.0З.20.2.2.5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Примечание. Интервал между курсами – 4 недели, всего 5 курсов.

С34.03.20.2.2.5. (1-3). 1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1); 2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2); 3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3).

С34.03.00.2.6. ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С34.03.00.2.6.(1-4). 1. Переливание крови и кровезаменителей; *2. Катетеризация подключичной вены; *3. Плевральная пункция; 4. Дренирование плевральной полости.

С34.03.00.2.7. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

С34.03.00.2.7.(1-3). 1. Рентгенотопометрическая подготовка курса лучевого лечения; 2. Дозиметрический расчет плана лучевого лечения; 3. Технологическое, дозиметрическое, метрологическое обеспечение курса лечения.

Примечание. Выполняют при всех видах лучевого лечения.

◊ Методы лечениЯ

¨ Лечение рака легкого в зависимости от стадии заболе­вания, гистологической структуры, а также от общего состояния ор­ганизма прибегают к следующим видам лечения:

– хирургическое;

– лу­чевая терапия;

– химиотерапевтия;

– комбинированная и комплексная терапия;

– симптоматическая терапия.

Немелкоклеточный рак лёгкого.

(1) Хирургическое лечениебазируется на онкологических принципах: радикализме операции, соблюдении принципов абластики и антибластики, а также принципов асептики и антисептики.Противопоказаниями к операции являются наличие отдаленных метастазов, обнаружение выпота плевры, синдрома верхней полой вены, парез возвратного нерва, прорастание опухоли в со­седние органы и грудную стенку. Кроме того, для каждого конкретного больного следует выяснить степень риска сопутствующего заболевания.

Объем операции: Клиновидные резекции, сегментэктомия проводят при локализован­ной опухоли у больных из группы высокого риска. Лобэктомию выполняют при поражении, ограниченном одной долей и при периферическом раке легкого. Расширенные резекции и пульмонэктомию выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню лёгкого.

Процент резектабельности по отношению к числу оперированных (МНИОИ им П,А, Герцена) составляет 93,9%, а послеоперационная летальность – 2,8%. Летальность после комбинированных резекций составляет 7,2%, пневмонэктомии - 2,7%, лобэктомии - 1,9%.   

(2).Лучевая терапия (в неоперабельных случаях или в качестве до­полнения к хирургическому лечению). Наименее чувствительными явля­ются немелкоклеточные раки лёгкого (аденокарцинома- дифференциро­ванная, плоскоклеточный с ороговением). Более чувствительными • мел­коклеточные раки лёгкого (плоскоклеточный неороговевающий и недиф­ференцированный, анаплазированный раки). • ЛТ уменьшает частоту ме­стных рецидивов в операбельных случаях рака II стадии. • ЛТ показана паци­ентам, страдающим болезнями сердца и лёгких и не способным перенести хирургическую операцию. • ЛТ особенно эффективна при опухоли Пэнкоста. • ЛТ обычно назначают в послеоперационном периоде больным, имеющим метастазы в средостении.

Используются гамма-излучатели радиоактивных изотопов (кобальта, цезия и др.), тормозное излучение больших энергий (бетатроны, линейные ускорители).

Противопоказания к лучевой терапии:  • распад первичной опухоли; • раковый плеврит; • прорастание в магистральные сосуды средостения; • активный туберкулез легких; • сердечно-легочная недостаточность III ст.; • при от­даленных множественных метастазах; • при лейкопении (менее 2000 лей­коцитов в 1 мм2), тромбоцитопении (менее 100000) и анемии. При прове­дении лучевой терапии включается в облучение первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования. Ежедневная очаговая доза 200 рад. Лече­ние проводится 5 раз в неделю. Суммарная очаговая доза 6000-7000 рад. За последние годы получил распространение расщепленный курс: после до­зы в 3000 рад делается перерыв в 3-4 недели, а затем добавляется оставшаяся доза — 3000-4000 рад.

5-летняя выживаемость больных I-II ст. варьирует в пределах 2-32%.

(3).Комбинированная химиотерапия даёт лечебный эффект при­мерно у 10-30% больных с метастазами немелкоклеточного рака лёгкого. Отмечают двукратное увеличение терапевтического эффекта при отсутст­вии кахексии у больных, получающих амбулаторное лечение. Химиотерапия при раке лёгкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зави­сит от того, используют ли её в чистом виде или в комбинации с хирурги­ческим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака лёгкого, особенно при сочета­нии с лучевой терапией. Дооперационная химиотерапия (в чистом виде или в сочетании с лучевой терапией) для лечения опухолей в стадии IIlа, в частности при N2 степени вовлечения лимфатических узлов.

Часто используемые схемы: Циклофосфан, доксорубицин и цисплатин • Винбластин, цисплатин • Этопозид и цисплатин • Ифосфамид, этопозид и цисплатин • Гемзар, циспластин • Этопозид, фторурацил, цисплатин  • Таксол, циспластин.

Показания к проведении ХТ.   Невозможность хирургического и лучевого лечения, 2) при отказе от хирургического и лучевого лечения, 3) с рецидивами и метастазами после оперативного лечения, 4) резистентности опухоли к лучевому воздействию.

Противопоказания: ▪  выраженная интоксикация у ослабленных больных; ▪  распад первичной опухоли, сопровождающийся легочным кровотечением; ▪  массивные прорастания трахеи, перикарда и др. орга­нов; ▪  множественные отдаленные метастазы; ▪  выраженная легочная и сердечно-сосудистая недостаточность; ▪  недостаточность функции пече­ни; ▪  острые и хронические заболевания почек; ▪  низкие показатели пе­риферической крови.

Мелкоклеточный рак лёгкого. Основа лечения – химиотерапия. Те­рапевтические схемы: • этопозид и цисплатин или циклофосфан; •  доксору­бицин и винкристин; •  циклофосфан, доксорубицин, метотрексат.

Ограниченный рак – опухоль в пределах одной плевральной полос­ти; новообразование можно полностью излечить облучением корня лёгко­го. Максимальные показатели выживаемости (10-50%) отмечают у боль­ных, получавших одновременно облучение и химиотерапию, особенно комбинированную химиотерапию и фракционное облучение.

Распространённый рак – наличие отдалённых метастазов, пораже­ние надключичных лимфатических узлов и/или экссудативный плеврит. Подобным больным показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии эффекта от химиотерапии или наличии метастазов в головном мозге облучение даёт паллиативный эффект.

Лучевая терапия используется, как паллиативная программа – для об­легчения состояния больного при запущенных формах рака легкого и при противопоказании к операции. Может быть рекомендована как радикальная программа при небольших размерах малодифференцированного рака и в случае противопоказания к хирургическому лечению.

Наибольшее распространение получили химиопрепараты:

1. ТиоТэф вводят в/в по 10-20 мг через день или 20-40 мг через 2-4 дня, а внутриплеврально по 40-б0мг с интервалами в 4-6 дней. Суммарная доза 150-300 мг. Чаще применяется внутриплеврально при канкрозном плеври­те. Повторение через 2-3 месяца.

2.  Циклофосфан (эндоксан) вводят в/в по 200-400 мг ежедневно или 1-6 г с увеличением интервала между введением (1 г -5-6 дней, 2 - 10, 3 г -15 до 18 дней). Суммарая доза 6 - 12 г. Препарат особенно эффективен при мало- и недифференцированных формах рака. Малотоксичен.     

3. Вепезид по 0,2 гр. 1-5 день внутрь.

4. 5-фторурацил применяется при комбинированном лечении или как элемент сочетанной химиотерапии. Симптоматический эффект дают эти-мидин, бензотэф, винбластин.

Комплексная терапия. Одновременно применяется 5-фторурацил в комбинации с лучевой терапией. Ежедневно за 30-60 минут до облучения вводят 250 мг препарата. Суммарная доза 4 - 5 г. Лучевая терапия прово­дится ежедневно с 2 - 3 полей. Разовая очаговая доза 180 - 200 рад. Сум­марная очаговая доза 50 – 60 грей.

Циклофосфан применяется на протяжении курса облучения по 1 г в/в 1 раз в 5 - б дней. Суммарная доза 5 - б г. Методика лучевой терапии анало­гична вышеуказанной.

При «расщепленном» курсе химиопрепараты вводят соответственно в виде 2 циклов.

При химиотерапии вышеуказанными препаратами может наблюдаться тошнота, рвота, снижение аппетита, угнетение лейко- и тромбоцитопоэза, что требует гемостимулирующей терапии.

Комбинированное лечение. Чаще при больших опухолевидных об­разованиях с подозрением на переход в соседние органы применяется пре­доперационная лучевая терапия. Опухоли уменьшаются в размерах, насту­пает меньшая активность раковых клеток, что способствует более легкому техническому выполнению операции и лучшим отдаленным результатам. При низкодифференцированных опухолях, когда до операции не удалось выявить степень дифференцировки опухоли, прибегают к послеопераци­онной лучевой терапии.

 Симптоматическая терапия. Применяется при невозможности про­водить вышеуказанные способы лечения. Для уменьшения воспалитель­ных явлений назначают антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.), сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадемизин). При кровохарканьи: хлористый кальций или 5% раствор сульфата магния, викасол, желатин, переливание крови. При изнуряющем кашле: кодеин, дионин. Наркотические препараты применяются и при интенсивных болях. При прорастании опухоли в грудную стенку можно использовать пирамидон с фенацетином, анальгин, промедол, межреберную новокаиновую и спирт-новокаиновую блокаду, наркотические препараты.

Побочные явления. При лучевой терапии: слабость, головная боль, тошнота, потеря аппетита, изменения со стороны крови (лейко- и тромбо-цитопения), местные симптомы в виде эзофагита, трахеита, пневмонита. Но эта реакция временная и не мешает лечению. Назначают рутин (0,06 г 3 раза в день) с аскорбиновой кислотой, антигистаминные препараты (ди­медрол, пипольфен), сердечно-сосудистые препараты (кордиамин, вало-кардин), при тахикардии - бромиды, при одышке - вдыхание кислорода, эфедрин, эуфиллин. Высококалорийное питание. При лейкопении - пере­ливание крови, метилурацил (по 0,5 г 3-4 раза в день), преднизолон (по 15 мг в день). При выраженной лучевой реакции - сделать перерыв.

¨ Прогноз

 Зависит от стадии заболевания и гистологической струк­туры опухоли. После хирургического лечения более 33,6% живут свыше 5 лет. Выживаемость больных с I стадией заболевания 63,4%, с II ст. – 43,5, с III – 22,1% (МНИОИ им П,А, Герцена).

После лучевой и комплексной терапии живут от 1,5 до 3 лет, а нелеченные – 1-2 г.

 

материалы для Самоподготовки

А. тесты

 




⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒






Последнее изменение этой страницы: 2018-05-10; просмотров: 157.

stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда...